发热伴声音嘶哑,当心是急性喉炎 [复制链接]

患儿，男，3岁，主因「发热伴声音嘶哑2d」入院

患儿于2d前无明显诱因出现发热，最高体温可达39.5℃，无寒战及抽搐，无喘息及呼吸困难，无恶心及呕吐，无腹痛及腹泻，家人就诊当地诊所，并给予「布洛芬、小儿清开灵颗粒」（具体量不详）治疗，体温仍反复，发病第二天，患儿出现声音嘶哑，呈犬吠样咳嗽，见患儿病情加重，并急就诊于我院门诊，门诊以「急性喉炎」收入院。患儿自发病以来，精神欠佳，饮食一般，大小便未见异常。

入院查体：T：38.3℃，神清，精神欠佳，咽部充血，扁桃体无肿大，未见明显三凹征，双肺呼吸音粗，对称，无明显干湿性啰音，心音有力，律齐、腹软，未触及明显包块，神经系统查体不配合。

辅助检查：

血常规：白细胞：WBC17x10^9/L，N：72%，L：22%，RBC、Hb、Plt正常，CRP：18mg/L，PCT：0.03ng/mL，肝肾功能、心肌酶、离子测定未见异常，呼吸道病原检测均阴性；

胸部X线：双肺纹理增粗

初步诊断：急性喉炎；喉梗阻I度

诊疗经过：入院后给予抗感染、支持对症治疗，给予「布地奈德混悬液」雾化吸入治疗缓解喉头水肿，患儿声音嘶哑症状好转，无明显呼吸困难。夜间患儿突然出现喉鸣及呼吸困难，出现口唇青紫，三凹征阳性，双肺听诊呼吸音明显降低，心率加快，并给予布地奈德及氢化可的松静脉滴注，约1h后，患儿症状明显改善。

第一步，要快速识别急性喉炎的分度

第二步，紧急评估

由于急性喉炎有进行性加重可能，应根据呼吸窘迫的程度和代偿表现动态评估，重点注意是否存在以下紧急情况：

（1）精神状态：烦躁或惊恐不安，或反应低下、精神萎靡、昏睡或昏迷；

（2）呼吸情况：难以说话或咳嗽发音不出，明显心率加快或呼吸浅慢无力，肺部听诊吸气气流声减弱或消失；

（3）缺氧状态：口唇、肢端发绀，或SpO2＜90%。

第三步，紧急处理

（1）体位：清醒患儿给予舒适体位，意识不清醒时给予仰头举颌法保持气道通畅；

（2）高流量吸氧：应予面罩高流量吸氧，或雾化同时给氧，不耐受烦躁者可根据情况适当镇静（临床常使用异丙嗪0.5～1mg/kg），既镇静又可以减轻喉头水肿；

注：氯丙嗪则使喉肌松弛，加重呼吸困难，不宜使用。安定、鲁米那有呼吸抑制作用，临床不推荐使用。

（3）缓解气道充血水肿

1）雾化吸入：气道尚可维持的严重气道梗阻，可糖皮质激素雾化吸入，目前推荐布地奈德0.5～1mg，2～3次/日（不稀释），30min内发挥作用；

2）全身用糖皮质激素：紧急状态患儿上述处理的同时可全身给药，早期使用可减少气管插管呼吸机通气频率；静脉给药：患儿II度以上喉梗阻即应考虑使用，甲泼尼龙每次1～2mg/kg或地塞米松0.2～0.3mg/kg静脉滴注，两者同样有效，6小时可重复一次，连用2～3d。

注：根据病情，I度及II度以下使用布地奈德，每天用药次数和（或）总量可酌情增加，不超过4次/日，急诊观察时，应间隔1h/次重复使用，整个雾化吸入治疗时间建议不超过10d。

第四步，急救处理

人工通气与呼吸机支持

气道不能维持的III～IV度喉梗阻，或来时已处于接近衰竭状态，应及时建立人工通道，呼吸机参数通常维持潮气量6～8mL/kg即可，根据血气监测调整。对喉炎患儿气管插管及其适应症把握应注意以下事项：

1）气管插管不以血气血氧饱和度为金标准，应根据上述紧急情况评估，一旦患儿处于III-IV度喉梗阻状态难以缓解，应及时插管；

2）避免进入衰竭状态才考虑插管：因严重气道梗阻为困难气道，一旦进入衰竭状态，常存在长时间缺氧、酸中*，可很快心率下降至停搏，如插管困难可导致患儿死亡，需要紧急环甲膜穿刺才可能逆转。

策划：Rabbit

题图来源：站酷海洛