红皮病型银屑病（erythrodermicpsoriasis，EP）是一种罕见且严重的银屑病类型，其在银屑病中的患病率为1%～2.25%。EP的病因不完全明确，但药物、感染和系统性糖皮质激素的中断等是EP的诱发或触发因素。在EP发病机制中，Th1/Th2免疫失衡起重要作用，且Th2细胞呈相对优势。
EP作为一种难治性疾病，其治疗往往是困难的。EP的传统治疗包括甲氨蝶呤、环孢素和系统维A酸类。然而，众多因素限制了传统治疗方法的使用，包括治疗失败、不耐受、内脏*性和机会性感染等。因此，迫切需要新的替代治疗方法。近年来，生物制剂逐渐用于治疗EP，并取得了一定的疗效。
肿瘤坏死因子抑制剂
一
依那西普
依那西普是一种重组肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor,TNF）-α受体融合蛋白，通过竞争性结合TNF，阻止TNF与其受体的相互作用，从而减轻炎症反应。依那西普在成人银屑病中的剂量是皮下注射50mg，每周2次连续3个月，然后50mg每周1次。研究表明依那西普长期治疗EP疗效好，且无明显副作用，这提示依那西普可作为长期控制EP的治疗药物。
二
英夫利昔单抗
英夫利昔单抗是一种嵌合抗TNF-α单克隆抗体,与可溶性和膜结合性TNF-α相互作用。这种相互作用导致表皮T细胞浸润减少。对EP患者，美国国家银屑病基金会医学委员会推荐的一线治疗药物包括英夫利昔单抗。Torii等研究表明英夫利昔单抗治疗EP的疗效好和耐受性好，同时，该研究也首次证明了英夫利昔单抗在大量EP患者中的有效性。英夫利昔单抗可以增加感染风险，且细菌感染发生在治疗前6个月。另有研究表明英夫利昔单抗与甲氨蝶呤的联合治疗能够长期控制EP。
三
阿达木单抗
阿达木单抗作为全人源性人免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G1单克隆抗体，对TNF-α具有很高的亲和力。它是皮下注射给药，初始剂量为80mg，然后40mg每隔1周。Viguier等对EP的回顾性研究中，7人次（未指定具体病人数）使用阿达木单抗治疗。结果显示，在（12～14）周，33%的患者达到体表面积消退75%以上，67%的患者达到PASI改善75%以上。在治疗过程中，唯一的不良反应是并发未分类T细胞淋巴瘤。
四
戈利木单抗
戈利木单抗是一种抗TNF-α的新型单克隆抗体，用于治疗类风湿性关节炎、银屑病性关节炎和强直性脊柱炎。它的给药方法为皮下注射50mg，每月一次。Lee等用戈利木单抗治疗1例EP合并银屑病性关节炎患者，在第4周时，患者的皮损显著改善，患者的PASI评分从40.8降到16.8；在第12周时，患者的PASI评分降到7.5。同时，患者的主观症状（瘙痒和烧灼感）消失，关节症状明显改善。患者连续用戈利木单抗治疗11个月，并且维持治疗效果。在整个治疗过程中，未出现明显不良反应。
作用于T细胞的生物制剂
一
阿法赛特
阿法赛特是由白细胞功能相关抗原（LFA）-3和IgG1融合而成的抗体，通过结合CD2，起到抑制T细胞活化的作用，从而抑制角质形成细胞的增殖。有研究报道2例顽固性银屑病患者，其中1例EP患者，给予阿法赛特治疗，同时环孢素逐渐减量，患者显示良好的疗效。然而，阿法赛特治疗银屑病的疗效差，以及严重不良反应的风险增加。年，阿法赛特退出市场。
二
依法利珠单抗
依法利珠单抗是一种重组单克隆抗体，通过抑制LFA-1与细胞间粘附分子的相互作用，影响T细胞的功能，从而减少银屑病皮损。该药能够影响循环淋巴细胞的外渗，以及T细胞与角质形成细胞的相互作用。一项研究报道用生物制剂治疗EP，其中2例患者分别用依法利珠单抗作为一线和三线生物治疗，结果显示患者无临床改善，且出现严重不良反应。依法利珠单抗能增加进行性多灶性白质脑病的风险，并于年退出市场。
IL-12/IL-23拮抗剂
一
乌司奴单抗
乌司奴单抗是抗IL-12/IL-23的完全人源性单克隆抗体，与p40亚基结合，抑制IL-12/Th1和IL-23/Th17炎症途径。乌司奴单抗在银屑病中的剂量为45mg（个体体重＜kg）或90mg（个体体重≥kg）在第0周和第4周，随后每12周一次。研究说明乌司奴单抗对EP非常有效，具有起效迅速、疗效显著和安全性好的特点。一些顽固EP患者对传统治疗方法和抗TNF药物治疗失败，最终用乌司奴单抗成功治疗，随访（14～29）个月，患者显示持续的临床疗效，无不良反应。
二
Guselkumab
Guselkumab是一种人源化单克隆抗体，通过与IL-23的p19亚基结合而起作用。它选择性抑制IL-23，从而抑制多种效应细胞因子的产生。一个三期、多中心、开放研究评估了Guselkumab在EP和泛发性脓疱型银屑病中的安全性和疗效，共11例EP患者，其中1例撤销参加研究。Guselkumab的剂量为皮下注射50mg在第0周和第4周，此后每8周一次直到第52周。从第20周开始，临床疗效总评量表（CGI）评定为“恶化”和“无变化”的患者予以增加剂量。同时，CGI为“最小改善”的患者的剂量递增由研究者判断。上述患者予以Guselkumab-mg每8周一次直到研究结束。研究结果显示，在第28周时，患者的平均BSA从86%下降到7%，并且维持疗效到52周；剂量增加或非剂量增加的患者在第52周时，%的患者获得反应。最常见的不良反应是鼻部炎、胃肠炎、恶心、关节痛和脱发。
IL-17A及其受体拮抗剂
一
苏金单抗
苏金单抗是一种全人源化的抗IL-17A单克隆抗体，选择性地结合IL-17A，调节先天性和适应性免疫反应。一个案例报告评估了苏金单抗治疗3例重症难治性银屑病。患者用TNF抑制剂治疗失败，接受皮下注射苏金单抗mg，每周一次在第（0～4）周，然后每4周1次。在第4周时，2例EP患者达到PASI75；在第8周时，2例EP患者的临床症状完全缓解，并维持疗效到（12～24）周，无不良反应。
二
伊克塞珠单抗
伊克塞珠单抗是一种人源化IgG4单克隆抗体，通过抑制IL-17A，阻断Th17介导的炎性反应。一个三期、多中心研究包括8例EP患者。患者接受皮下注射伊克塞珠单抗mg在第0周，随后80mg每2周一次到12周，然后维持剂量80mg每4周一次长达52周。结果显示，在12周，62.5%的患者达到PASI90；在24周，87.5%的患者达到PASI90。治疗过程中无严重不良反应、死亡和侵袭性真菌感染。另一个三期、多中心研究评估了伊克塞珠单抗治疗日本银屑病患者的长期疗效，疗程为52周。在8例EP患者中，.0%的患者达到PASI75，75.0%达到PASI90，12.5%达到PASI，无严重不良反应。这项研究表明，伊克塞珠单抗对EP的临床疗效好，且维持疗效达52周，这些结果说明伊克塞珠单抗可作为长期治疗日本EP的药物。最常见的不良反应是鼻咽炎、湿疹、脂溢性皮炎、荨麻疹和注射部位反应。
三
布罗达单抗
布罗达单抗是一种单克隆抗体，阻断IL-17A受体介导的信号通路。Yamasaki等报告一个三期、开放、多中心研究，包括30例银屑病患者，其中18例EP。患者接受皮下注射布罗达单抗mg在第1天和第1、2周，此后每2周1次直到52周。患者可以增加剂量至mg在第4周，但排除PASI评分减少低于50%的EP患者。患者接受剂量增加至mg不允许恢复到mg。在12周，50.0%（9/18）达到PASI90；在52周，88.9%（16/18）达到PASI90。最常见的不良反应是鼻咽炎。然而，有报道布罗达单抗可增加抑郁症和自杀倾向的风险。
总结
EP是一种多因素参与的炎症性疾病。近年来，随着对EP发病机制的深入研究，针对不同靶点的生物制剂对EP有一定的疗效，主要包括肿瘤坏死因子抑制剂、作用于T细胞的生物制剂、IL-12/IL-23拮抗剂和IL-17A及其受体拮抗剂。其中，依那西普、伊克塞珠单抗和英夫利昔单抗联合甲氨蝶呤可作为长期治疗EP的药物。然而，部分生物制剂因安全问题退出市场，如阿法赛特和依法利珠单抗。目前生物制剂对EP的研究多为案例报告和小样本研究，其结论的真实性有待进一步大样本多中心研究来验证。
因此，生物制剂对EP的有效性和安全性仍需更多的临床研究来评估。同时，临床医生应该根据患者病情、耐受性、药物*副作用等方面来制定个体化治疗方案。
来源：何秀娟.生物制剂治疗红皮病型银屑病的研究进展.皮肤病与性病..40(5):-.
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