来源：国家卫健委
年11月4日：国家卫健委发布了《流行性感冒诊疗方案（年版）》。此版诊疗方案主要对以下内容进行了修订完善：进一步完善了儿童流感临床表现、并发症等相关内容，增加了流感与“新冠肺炎”的鉴别诊断，进一步规范了流感抗病*药物使用方法，对轻症流感中医辨证治疗予以进一步完善。摘要（全文见后）一、重症病例的高危人群。1.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）；2.年龄≥65岁的老年人；3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等；4.肥胖者（体重指数大于30）；5.妊娠及围产期妇女。二、临床表现主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39~40°C，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无症状。儿童的发热程度通常高于成人，患乙型流感时恶心、呕吐、腹泻等消化道症状也较成人多见。新生儿，可仅表现为嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。三、抗流感病*药物1.抗病*药用药时机：1）重症或有重症流感高危因素的流感样病例，应当尽早给予经验性抗流感病*治疗，发病时间超过48小时的重症患者依然可从抗病*治疗中获益。2）非重症且无重症流感高危因素的患者，应当充分评价风险和收益，考虑是否给予抗病*治疗。3.抗流感病*药物1）神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（胶囊／颗粒）：可用于1岁以下儿童。扎那米韦（吸入喷雾剂）：适用于成人及7岁以上青少年。帕拉米韦（静脉滴注）：可用于1岁以下儿童。2）血凝素抑制剂阿比多尔：可用于成人甲、乙型流感的治疗。3）M2离子通道阻滞剂金刚烧胺和金刚乙胺：对目前流行的流感病*株耐药，不建议使用。4）中成药风热犯卫：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、清开灵颗粒（胶囊、软胶囊、片）、疏风解*胶囊、银翘解*丸（颗粒、胶囊、软胶囊、片）等。儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。风寒束表：九味羌活丸（颗粒）、正柴胡饮颗粒、感冒清热颗粒（胶囊）等。表寒里热：连花清瘟胶囊、金花清感颗粒等。热*袭肺：连花清瘟胶囊（颗粒）、金花清感颗粒、疏风解*胶囊、银*口服液（颗粒、胶囊、片）等。儿童可选小儿肺热咳喘颗粒（口服液）等。四、预防用药药物预防不能代替疫苗接种。建议对有重症流感高危因素的密切接触者（且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力）进行暴露后药物预防，建议不要迟于暴露后48小时用药。可使用奥司他韦或扎那米韦等（剂量同治疗量，每日一次，使用7天）。流行性感冒诊疗方案(年版全文）
流行性感冒（以下简称流感）是流感病*引起的一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病*每年呈季节性流行，其中甲型流感病*可引起全球大流行。全国流感监测结果显示，每年10月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节。
流感起病急，虽然大多为自限性，但部分患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重发展成重症病例，少数病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS)、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、肥胖者、孕产妇和有慢性基础疾病者等高危人群，也可发生在一般人群。
为进一步规范和加强流感临床诊治工作，减少重症流感发生，降低病死率，在《流行性感冒诊疗方案(年版）》的基础上，结合国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，制定本诊疗方案。
一、病原学
流感病*属于正粘病*科，为单股、负链、分节段RNA病*。根据核蛋白和基质蛋白不同，分为甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病*中的HlNl、H3N2亚型及乙型流感病*中的Victoria和Yamagata系。
流感病*对乙醇、碘伏、碘酊等常用消*剂敏感；对紫外线和热敏感，56°C条件下30分钟可灭活。
二、流行病学
（一）传染源。
患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性，病*在人呼吸道分泌物中一般持续排*3~7天，儿童、免疫功能受损及危重患者病*排*时间可超过1周。
（二）传播途径。
流感病*主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病*污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内，也可能通过气溶胶的形式传播，需警惕。
（三）易感人群。
人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型／系的流感病*感染。
（四）重症病例的高危人群。
下列人群感染流感病*后较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行流感病*核酸检测及其他必要检查，给予抗病*药物治疗。
1.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）；
2.年龄≥65岁的老年人；
3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等；
4.肥胖者；
5.妊娠及围产期妇女。
三、发病机制及病理改变
（一）发病机制
甲、乙型流感病*通过血凝素(HA)与呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体结合启动感染。流感病*通过细胞内吞作用进入宿主细胞，病*基因组在细胞核内进行转录和复制，复制出大量新的子代病*并感染其他细胞。流感病*感染人体后，严重者可诱发细胞因子风暴，导致感染中*症(Sepsis)，从而引起ARDS、休克、脑病及多器官功能不全等多种并发症。
（二）病理改变
主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症病例可出现肺炎的改变；危重症者可合并弥漫性肺泡损害；合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死，急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变；合并心脏损害时出现间质出血、淋巴细胞浸润、心肌细胞肿胀和坏死等心肌炎的表现。
四、临床表现和实验室检查
潜伏期一般为1~7天，多为2~4天。
（一）临床表现
主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39~40°C，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无症状。
儿童童的发热程度通常高于成人，患乙型流感时恶心、呕吐、腹泻等消化道症状也较成人多见。新生儿，可仅表现为嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。
无并发症者病程呈自限性，多于发病3~5天后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需较长时间。
（二）并发症
肺炎是最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损伤、肌炎和横纹肌溶解、休克等。儿童流感并发喉炎、中耳炎、支气管炎较成人多见。
1.流感病*可侵犯下呼吸道，引起原发性病*性肺炎。部分重症流感患者可合并细菌、真菌等其他病原体感染，严重者可出现ARDS。
2.神经系统损伤包括脑膜炎、脑炎、脊髓炎、脑病、吉兰-巴雷综合征(Guillain—BarreSyndrome)等，其中急性坏死性脑病多见于儿童。
3.心脏损伤主要有心肌炎、心包炎。可见心肌标志物、心电图、心脏超声等异常，严重者可出现心力衰竭。此外，感染流感病*后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。
4.肌炎和横纹肌溶解主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高，严重者可导致急性肾损伤等。
（三）实验室检查
1.血常规：外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。
2.血生化：可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高；部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。
3.动脉血气分析：重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。
4.脑脊液：中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高；急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常，蛋白增高。
5.病原学相关检查：
(1)病*抗原检测：病*抗原检测可采用胶体金法和免疫荧光法。抗原检测速度快，但敏感性低于核酸检测。病*抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除流感。
(2)病*核酸检测：病*核酸检测的敏感性和特异性很高，且能区分病*类型和亚型。目前主要包括实时荧光定量PCR和快速多重PCR。荧光定量PCR法可检测呼吸道标本（鼻咽拭子、咽拭子、气管抽取物、痰）中的流感病*核酸，且可区分流感病*亚型。对重症患者，检测下呼吸道（痰或气管抽取物）标本更加准确。
(3)病*培养分离：从呼吸道标本培养可培养分离出流感病*。
(4)血清学检测：lgG抗体水平恢复期比急性期呈4倍或以上升高有回顾性诊断意义。lgM抗体检测敏感性和特异性较低。
（四）影像学表现
原发性病*性肺炎者影像学表现为肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。
急性坏死性脑病CT或MRI可见对称性、多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑于被盖上部（第四脑室、中脑水管腹侧）和小脑髓质等。
五、诊断
主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。在流感散发季节，对疑似病*性肺炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原体外，还需行流感病*检测。
（一）临床诊断病例
有流行病学史（发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。
（二）确定诊断病例
有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：
1.流感病*核酸检测阳性。
2.流感抗原检测阳性。
3.流感病*培养分离阳性。
4.急性期和恢复期双份血清的流感病*特异性lgG抗体水平呈4倍或以上升高。
六、重症与危重病例
（一）出现以下情况之一者为重症病例
1.持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
3.反应迟钝、嗜睡、躁动等神志改变或惊厥；
4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
5.合并肺炎；
6.原有基础疾病明显加重；
7.需住院治疗的其他临床情况。
（二）出现以下情况之一者为危重病例
1.呼吸衰竭；
2.急性坏死性脑病；
3.休克；
4.多器官功能不全；
5.其他需进行监护治疗的严重临床情况。
七、鉴别诊断
（一）普通感冒
流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的病原学证据。
（二）其他上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。流感病原学检查阴性。
（三）其他下呼吸道感染
流感有咳嗽症状或合并气管—支气管炎时需与急性气管一支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他病原体（其他病*、支原体、衣原体、细菌、真菌、结核分枝杆菌等）导致的肺炎相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。
（四）新冠肺炎
新冠肺炎轻型、普通型可表现为发热、干咳、咽痛等症状，与流感不易区别；重型、危重型表现为重症肺炎、ARDS和多器官功能障碍，与重症、危重症流感临床表现类似，应当结合流行病学史和病原学鉴别。
八、治疗
（一）基本原则
1.临床诊断病例和确定诊断病例应当尽早隔离治疗。
2.住院治疗标准（满足下列标准任意1条）：
(1)基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
(2)符合重症或危重流感诊断标准。
3.非住院患者居家隔离，保持房间通风，佩戴口罩。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。
4.流感病*感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病*治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。
5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。
6.合理选用退热药物，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水杨酸制剂。
7.辨证使用中医药。
（二）对症治疗
高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。
（三）抗病*治疗
1.抗流感病*治疗时机：重症或有重症流感高危因素的流感样病例，应当尽早给予经验性抗流感病*治疗。发病48小时内进行抗病*治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过48小时的重症患者依然可从抗病*治疗中获益。
非重症且无重症流感高危因素的患者，应当充分评价风险和收益，考虑是否给予抗病*治疗。
2.抗流感病*药物：我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和M2离子通道阻滞剂三种。
(1)神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效，包括以下几种：
①奥司他韦（胶囊／颗粒）：成人剂量每次75mg，每日2次。
1岁以下儿童推荐剂量：0～8月龄，每次3.0mg/kg，每日2次；9～11月龄，每次3.5mg/kg，每日2次。1岁及以上年龄儿童推荐剂量：体重不足15kg者，每次30mg，每日2次；体重15~23kg者，每次45mg，每日2次；体重23~40kg者，每次60mg，每日2次；体重大于40kg者，每次75mg，每日2次。疗程5天，重症患者疗程可适当延长。
肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。
②扎那米韦（吸入喷雾剂）：适用于成人及7岁以上青少年，用法：每次10mg，每天2次（间隔12小时），疗程5天。不推荐原有哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者使用吸入性扎那米韦。不推荐扎那米韦吸入粉剂用雾化器或机械通气装置给药。
③帕拉米韦：成人用量为~mg，小于30天新生儿6mg/kg，31~90天婴儿8mg/kg，91天～17岁儿童10mg/kg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症患者疗程可适当延长。
(2)血凝素抑制剂
阿比多尔：可用于成人甲、乙型流感的治疗。用量为每次mg，每日3次，疗程5天。我国临床应用数据有限，需密切观察疗效和不良反应。
(3)M2离子通道阻滞剂
金刚烧胺和金刚乙胺：对目前流行的流感病*株耐药，不建议使用。
（四）重症病例的治疗
治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官保护和功能支持。
1.对于重症流感患者，抗病*治疗疗程尚不明确，医院可根据核酸检测结果适当延长抗病*治疗时间。不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。
2.低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的主要表现，需要密切监护，及时给予相应的治疗，包括常规氧疗、鼻导管高流量氧疗、无创通气或有创机械通气等。对难治性低氧血症患者，可考虑使用体外膜肺氧合（ECMO）。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
3.重症流感患者可合并细菌或真菌感染，需密切