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TUhjnbcbe - 2020/12/2 13:08:00

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儿科

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胎儿期:受精卵形成至出生共40周。新生儿期:胎儿娩出至28天。婴儿期:出生至1岁。幼儿期:1岁至满3岁。学龄前期:3岁至6~7岁。学龄期:6~7岁至青春期。青春期:10~20岁。

生长发育规律:连续有阶段性(两个高峰:婴儿期+青春期),各系统器官不平衡(神经系统先快后慢,生殖系统先慢后快,体格发育快慢快,淋巴系统儿童期迅速青春期高峰以后降至成人水平),存在个体差异,一定规律(由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂)。

出生时:3kg,50cm,g.

早产儿:皮肤绛红、水肿、毳毛多,头更大占全身1/3,头发细乱,耳壳软、缺乏软骨、耳舟不清楚,乳腺无结节或4mm平均7mm,睾丸降至阴囊,大阴唇遮盖小阴唇,指(趾)甲达超指(趾)端,足纹遍及整个足底。

1/3肺液由口鼻排出,2/3由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收。

呼吸频率足月儿1h内达60~80次/分,1h后降至40~50次/分,以后安静时40次/分。

足月儿:心率90~次/分,血压70/50mmHg.早产儿:心率~次/分,血压较低。

足月儿需钠量1~2mmol/(kg·d)。

中性温度:出生体重1.0kg:10天内35℃,10天后34℃,3周后33℃,5周后32℃。

1.5kg:10天内34℃,10天后33℃,4周后32℃。

2.0kg:2天内34℃,2天后33℃,3周后32℃。

2.5kg:2天内33℃,2天后32℃。

新生儿需保暖。筛查:先天性甲减、苯丙酮尿症。

宫内窒息:早期胎动增加(频率),晚期胎动减少、羊水粪染。

复苏方案:A清理呼吸道(基本),B建立呼吸(关键),C维持正常循环,D药物治疗,E动态评价(贯穿)。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标。

新生儿缺氧缺血性脑病HIE:轻度:意识兴奋,肌张力正常,原始反射正常,可有肌阵挛,瞳孔正常或扩大,症状72h内消失,预后好。中度:嗜睡,肌张力减低,原始反射减弱,常有惊厥,瞳孔常缩小,对光反射迟钝,症状14天内消失,可有后遗症。重度:昏迷,肌张力松软,原始反射消失,频繁惊厥,瞳孔不对称或扩大,症状维持数周,病死率高。控制惊厥首选苯巴比妥静滴。

新生儿胆红素代谢:胆红素生成相对过多(RBC数量过剩、寿命较短,旁路胆红素来源较多),血浆白蛋白联结胆红素能力差,肝细胞处理胆红素能力差,胆红素肠肝循环增加,胎粪排泄胆红素,多种因素加重*疸。

生理性*疸:足月儿:2~3天出现,4~5天高峰,5~7天消退(最迟2周),血清胆红素2周,μmmol/L,85μmmol/L.早产儿:4周,μmmol/L,85μmmol/L.*疸退而复现,结合胆红素34μmmol/L.

核*疸(胆红素脑病):高未结合胆红素血症患儿可发生,生后4~7天,足月儿μmmol/L,早产儿μmmol/L.四联征:手足徐动,眼球运动障碍,听觉障碍,牙釉质发育不良。

ABO溶血病:最常见,2~3天出现*疸。Rh溶血病:24h内出现*疸,贫血,肝脾肿大。警告期(嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力减低,12~24h),痉挛期(抽搐、角弓反张、发热,12~48h),恢复期(2周),后遗症期(最严重并发症胆红素脑病)。首选检查血型,改良Coombs试验、抗体释放试验可确诊。药物、产前治疗可用苯巴比妥。光照疗法:总胆红素μmmol/L.换血疗法:总胆红素≥μmmol/L,Rh同母亲ABO同患儿,换血量为患儿血量2倍。

新生儿败血症:葡萄球菌最常见。出生前(宫内)感染:胎盘+生殖道上行;出生时感染:产道;出生后感染:母子亲密接触。临表:*疸退而复现,肝脾大,出血倾向,休克(皮肤大理石样花纹),五不一低下(不吃、不哭、不动、体重不增、体温不升、反应低下)。血培养确诊。

新生儿易低体温和皮肤硬肿原因:体温调节中枢不成熟,体表面积相对较大,对失热耐受力差,缺乏寒战产热(棕色脂肪少),皮下脂肪饱和脂肪酸含量高。

新生儿寒冷损伤综合征:低体温(50%),五不一低下。复温为治疗关键。

21-三体(唐氏)综合征:贯穿手,无皮肤粗糙,智能落后,特殊面容(眼裂小,眼距宽,双眼外眦上斜,鼻梁低平,外耳小,硬腭窄小,常张口伸舌,流涎多,头小圆,颈短宽),生长发育迟缓,畸形。染色体核型分析确诊。

标准型:47,XX(或XY),+21.易位型:D/G易位:46,XY(或XX),-14,+t(14q21q)。平衡易位染色体携带者:45,XY(或XX),-14,-21,+t(14q21q)。G/G易位:46,XY(或XX),-21,+t(21q21q)或46,XY(或XX),-22,+t(21q22q)。

嵌合体型。

苯丙酮尿症PKU:常隐遗传,经典型(苯丙氨酸羟化酶缺乏),非经典型(四氢生物蝶呤缺乏)。临表:智能发育落后(神经系统最突出),癫痫小发作,头发*皮肤白(黑色素合成不足),鼠尿臭味(特有体征)。低苯丙氨酸饮食。

确诊:血浆苯丙氨酸测定。新生儿期初筛:Guthrie细菌生长抑制试验。较大儿童筛查:尿三氯化铁试验,尿2,4-二硝基苯肼试验。生化诊断:尿液有机酸分析。鉴别三种非典型PKU:尿蝶呤图谱分析。产前诊断:DNA分析。

中性粒细胞与淋巴细胞在4~6天、4~6岁时相等。吞噬功能暂时性低下。

B细胞发育迟缓,略高于正常。2岁后扁桃体增大。

3~6个月补体达成人水平,3岁以后IFN-r、IL-4达成人水平。

IgG唯一通过胎盘。胎儿期即可产生IgM.三个月后产生有效抗体,5~6个月后从母体获得抗体开始消失。

风湿热:链球菌感染,Ⅲ型变态反应,发病前有1~5周有链球菌咽峡炎病史。临表:发热(最常见,但是次要表现),心肌炎,心内膜炎(二尖瓣受累最常见,二闭、主闭),心包炎,关节炎(游走性多关节炎,膝踝肘腕大关节最常见,愈后不留畸形),舞蹈病,环形红斑,皮下结节(关节伸面)。次要表现:发热,关节痛,血沉增快,CRP阳性,PR间期延长。感染证据:咽拭子培养阳性,快速链球菌抗原试验阳性,抗链球菌抗体滴度升高。

首选卧床休息(急性期2周,心脏炎无心衰4周,伴心衰8周,伴严重心衰8~12周)。清除链球菌感染:青霉素。抗风湿:有心脏炎用泼尼松8~12周,无心脏炎用阿司匹林4~8周。预防:肌注长效青霉素U至少5年。

麻疹:麻疹病*。潜伏期(6~18天,平均10天),前驱期(3~4天,卡他症状,下磨牙相对的颊黏膜上Koplik斑),出疹期(3~4天),恢复期(7~10天)。发热后3~4天出疹,先上后下(耳后发际→额面颈→躯干四肢→手掌足底)、先小后大(小的斑丘疹→片状融合)、先红后暗(红色→颜色加深→暗红)。疹退后色素沉着伴糠麸样脱屑。最常并发肺炎。丙种球蛋白被动免疫。隔离至出疹后5天,合并肺炎至出疹后10天。

水痘:水痘-带状疱疹病*。潜伏期10~21天,平均14天。发热后1天出疹,头面躯干→四肢→四肢末端稀少,向心性分布。红色斑丘疹→水疱→清亮变浑浊→结痂。斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时出现。黏膜皮疹,明显痒感。继发皮肤感染最常见。首选阿昔洛韦,不宜糖皮质。隔离至全部结痂,检疫3周。

风疹:风疹病*。发热第2天出疹,1天内出齐,面部→颈部→躯干→四肢,呈猩红热样斑疹。全身症状轻,枕后、耳后、颈后淋巴结肿大压痛。隔离至出疹后5天。

幼儿急疹:人类疱疹病*6型。持续性高热3~5天体温骤退,热退出疹,见于躯干、颈部、上肢。

猩红热:A组β型溶血性链球菌。前驱期:高热,咽痛、头痛、腹痛,白草莓舌、红草莓舌。发病24h出疹,先为颈部、腋下、腹股沟,24h内遍及全身。全身皮肤弥漫性充血发红,密集均匀的红色细小丘疹,鸡皮样,沙纸感,面部潮红,口唇发白,皮肤褶皱处皮疹密集有帕氏线。疹退后大片状脱皮。首选青霉素。

中*性菌痢:福氏最常见,多见于2~7岁健壮儿童,夏秋季节。潜伏期1~2天,起病急,高热,黏液脓血便,里急后重。休克型(感染性休克),脑型(反复惊厥、昏迷、呼吸衰竭),肺型(呼吸窘迫综合征),混合型。粪便镜检确诊。头孢菌素类抗菌。

结核杆菌:需氧,革兰阳性,抗酸染色呈红色,人型。初次感染后4~8周结核菌素试验阳性。PPD0.1ml(5个结核菌素单位)于左前臂掌侧面中下1/3处注射,48~72h观察硬结直径。10mm且增幅6mm→新近有感染。重症结核、急性传染病、糖皮质治疗时、免疫缺陷病可假阴性反应。

原发性肺结核:小儿最常见结核病。有原发综合征和支气管淋巴结结核。X片哑铃状双极影。过敏状态有眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎。压迫气管分叉处→类似百日咳样痉挛性咳嗽。压迫阻塞支气管→喘鸣。压迫喉返神经→声嘶。压迫颈静脉→怒张。

结核性脑膜炎:小儿最严重结核病。脑神经损害:面(最常见)、舌下、动眼、外展。早期:性格改变,头痛。中期:脑膜刺激征,脑神经受损。晚期:昏迷,惊厥频繁。脑脊液检查确诊。强化治疗:INH+RFP+PZA+SM;巩固治疗:INH、RFP或EMB.

儿童脑脊液正常值:压力:0.69~1.96kPa.细胞数:(0~10)×10^6/L.蛋白质:0.2~0.4g/L.糖:2.8~4.5mmol/L.氯化物:~mmol/L.

化脓性脑膜炎:米汤样,压力↑↑↑,蛋白质↑↑↑,糖↓↓↓,氯化物↓,WBC0×10^6/L,多为中性粒。

结核性脑膜炎:毛玻璃样,压力↑↑,蛋白质↑↑(1~3)g/L,糖↓↓,氯化物↓↓,WBC(50~)×10^6/L,多为淋巴。

病*性脑膜炎:压力↑,蛋白质↑2个月。轻型:饮食、肠道外感染,无脱水、电解质酸碱紊乱、全身症状;重型:肠道内感染,有脱水、代酸低钾低钙低镁、全身症状。

轮状病*肠炎:秋冬季,6~24个月,前驱发热、上感,先吐后泻,蛋花汤样便,常伴脱水。

侵袭性大肠杆菌肠炎:黏冻状脓血便,腥臭味,有里急后重,严重中*症状。

金*色葡萄球菌肠炎:多继发于使用大量抗生素后。

生理性腹泻:常有湿疹,食欲好。

轻度脱水:失水量30~50ml/kg,占3~5%,精神稍差,皮肤稍干燥,前囟眼窝稍凹陷,哭时有泪,尿量稍减少。

中度脱水:失水量50~ml/kg,占5~10%,精神萎靡,皮肤苍白干燥弹性差,前囟眼窝明显凹陷,哭时泪少,尿量明显减少。

重度脱水:失水量~ml/kg,10%,极度萎靡,皮肤极度干燥发灰有花纹,弹性极差,前囟眼窝深度凹陷,眼睑不能闭合,哭时无泪,四肢厥冷,血压降低有休克,无尿。

等渗性脱水:血钠~mmol/L.低渗性脱水:血钠mmol/L.

预防脱水、轻中度:口服补液盐ORS.轻度50~80ml/kg,中度80~ml/kg,8~12h补完。

中度以上、吐泻、腹胀:静脉补液。

第一天补液=累计损失量+继续损失量+生理需要量。

快速判断范围:轻度:90~ml/kg,中度:~ml/kg,重度:~ml/kg.

重度脱水伴明显周围循环障碍首先快速扩容:20ml/kg等渗液,30~60min补完。

累计损失量:轻度:30~50ml/kg,中度:50~ml/kg,重度:~ml/kg.8~10ml/(kg·h),8~12h补完。

生理需要量:体重≤10kg:ml/kg.11~20kg:0+(体重-10)×50ml/kg.20kg:1+(体重-20)×20ml/kg.

生理需要量+继续损失量:5ml/(kg·h),12~16h补完。

第二天及以后补液=生理需要量+继续损失量。

生理需要量:1/3~1/5张含钠液。继续损失量:1/2~1/3张含钠液。12~24h均匀静滴。

扩容:等张2:1=2份0.9%NaCl+1份1.4%NaHCO3或1.87%乳酸钠。

低渗:2/3张4:3:2=4份0.9%NaCl+3份5%或10%GS+2份1.4%NaHCO3或1.87%乳酸钠。

等渗:1/2张2:3:1=2份0.9%NaCl+3份5%或10%GS+1份1.4%NaHCO3或1.87%乳酸钠。

高渗:1/3张1:2=1份0.9%NaCl+2份5%或10%GS.

口服补液盐ORS:2/3张。

婴儿咽鼓管宽直短,水平位,故鼻咽炎易致中耳炎。

婴幼儿左支细长、右支短粗,呼吸道黏膜缺少SIgA,易感染,胸廓呈桶状,肋骨水平位。

急性上呼吸道感染:病*最多,鼻病*、呼吸道合胞病*等。细菌以溶血性链球菌最常见。

疱疹性咽峡炎:柯萨奇A组病*,夏秋季,疱疹→周围红晕→小溃疡。

咽结合膜热:腺病*3、7型,春夏季,发热、咽炎、结膜炎。

咳嗽变异型哮喘:夜间或清晨发作,痰少,抗生素无效,支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽缓解诊断。

婴幼儿哮喘最基本治疗:局部糖皮质。长期控制、最有效:吸入型糖皮质。急性发作首选吸入型速效β2受体激动剂

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