张泉旺
一、小儿多动症
多动症，又称抽动障碍；抽动、秽语综合征；多发性抽动症，是一组主要发病于儿童期，原因未明，以运动肌不自主抽动和发声抽动为主要表现，并伴有强迫、多动等行为和情绪障碍的疾病，许多患儿症状迁延，治疗困难，甚至延续到成人导致终身疾患。
1.诊断要点
1）病史：常见于5~10岁小儿，男女之比约为4:1
2）临床表现：
①首发症状表现为眨眼、吸鼻、举眉、歪嘴、努嘴、示齿伸颈、转头、耸肩、鼓肚、等。病情进展，抽搐加重，可表现伸腿、捶胸、抖腿、伸臂、步态异常。动作刻板，重复发生，精神紧张时加剧，睡眠时消失
②异常发声或秽语：可与抽动同时，表现为干咳声、吼叫声、犬吠声，或反复发出类咒骂的秽语
③可有继发性精神异常，如强迫观念、强迫动作。部分病人表现为情不自禁的自残行为，不自主拔眉毛、睫毛、头发等。
④注意力涣散，情绪压抑，重症有注意力减退，计算能力差，性情急躁。体格及神经系统检查正常
3）实验室检查：多无特殊异常。脑电图可有非特异性慢波，约10%患儿有中央区棘波，但临床无癫疯发作。
2.鉴别诊断
1)风湿性舞蹈病2)习惯性痉挛3)肝豆状核变性
根据抽动障碍的主要临床表现及脏腑辨证观点，可将本病归于中医学“慢惊风”“瘛疭”“抽搐”“肝风证”“风痰证”“目连劄等范畴。
3.病机
临床上多认为此病多成于痰，抽动责之于风。贾老（贾六经）认为此病为贾老经过多年的临床实践，认为本病主要为心肝有余，其次为脾肾不足，兼有风痰上扰。宋明锁医生认为此病病因与先天禀赋不足、产伤、窒息感受外邪、情志失调等因素有关，多由五志过极、风痰内蕴而引发。病位主要在肝，与心、脾、肾密切相关。本病其标在风火痰湿，其本在肝脾肾三脏，临床常见气郁化火、脾虚痰聚、阴虚风动等证型治疗当以熄风止搐为原则本病。诸家多责之风痰，治以平肝息风豁痰为常。此外孔昭遐医生、胡建华医生尚重滋阴养血，宁心安神；刘弼臣医生主张从肺论治。
我通过学习三部六病后，感悟到此病多为枢机不利，胆虚痰扰。遂以刘绍武老先生所创，师傅马文辉老师所授之三部六病调心汤与温胆汤合方后临证加减治疗多动症，临床效果甚佳。
二、三部六病调心汤
三部六病调心汤由三部六病协调基方加丹参、百合、乌药、郁金、瓜蒌、牡蛎(取生脉饮之意时加用五味子)。三部六病协调基方也是由刘绍武先生所创，是三部六病体系中多种疾病的基础方，由小柴胡汤化裁而来。
协调基方药物组成：柴胡，*芩，苏子（代半夏），川椒（代生姜）,*参,甘草,大枣。伤寒论里的小柴胡汤，是一个应用很广的方剂，是和法的典范。而化裁后的协调基方和解阴阳，调和表里，升降并施，寒热共用，补泻齐进，以协调表里，和解阴阳，是枢部协调疗法的代表方。
人体中，表在外和空气接触，实为表中之表，里在内和饮食物接触，为里中之表，枢部居表里之间，实系纯里。枢部以气血的循环，沟通表里，濡养内外、贯联上下。枢部的变化对表、对里都有影响，是整体的中心部分。整体的协调，实际上主要是枢部的协调。
协调疗法的功能
在机体的病理状态下，非对抗性的矛盾广泛而普遍地存在，特别是慢性病(内伤杂病),由于这类病变往往是社会因素和心理因素导致的身心疾病。因此，在治疗上只能采用协调疗法“和风细雨”似的逐步化解。
整体协调---双向调控对身体进行全面调整。
免疫功能---恢复和强化人体的正常的自然疗能。
补偿功能---提供机体所需的各种物质。
泄*功能---排除人体蓄积的有害物质。
自组功能---完善自身的模型化。
康复功能---有病治病，无病强身，延年益寿。
协调疗法具有治疗面广、安全性高、双向调控、利于久服四大特点。而多动症的孩子一般为多脏腑问题且涉及表、枢、里三部（三部六病将人体分为表、里、枢三部），既要治病，又要副作用小，治病求于本，所以要从枢部入手，枢部不利则难以协调整体。
多动症是个涉及多个脏腑失调的综合疾病，而调心汤正是一个不可多得的协调多脏腑功能的方子。
心---协调基方
“身有多大，心有多大”。这里所说的心，不仅是指心脏本身，而是包括了整个循环系统，因为血液是流通全身的，所以治疗心病就要考到与心有关的各个部分，只有相互间都协调了，心病才能被征服。
心脏的活动直接受自主神经的支配。自主神经好似一个下级*府，是受着更高级的*府即大脑皮层来统帅的。“治病必求于本”,治心必理于脑。只有全体的协调，才有局部的改善。协调整体的本质在于双向调控，所以必须选择有明显双向调控作用的药物。而西药无法做到这一点，治疗多动证会选用抑制类的药物长期治疗，效果差，副作用大。这就凸显出中药组方应用的优势。
另外，脑的思维又可直接影响心脏的正常功能活动。调心汤证是一个系统证，反映的是疾病的共性。但是具体到每一个人，还有一个整体寒热虚实的问题，需结合临床症状加减药物。
肺---百合汤
肺为娇脏，为华盖，小儿机体柔弱，抗病能力差，邪气易犯与肺，中医是治血先治气，气行则血行。如果不首先把肺这个氧气的供应线路修好，不保障肺的正常功能，心就不可能得到充分的氧气供应，心病就难以铲除。
肝，脾(丹参、郁金）
吴鞠通认为小儿的生理特点“稚阳未充，稚阴未长”，所谓稚阴稚阳是指小儿在物质基础、机能活动上均未完善，故脏腑娇嫩、形气未充是小儿的基本生理特点。“脾常不足，肝常有余”张老（张刚）认为小儿杂病，尤重调脾。
瓜蒌宽胸化痰通便，牡蛎重镇安神，符合多动症的用药特点。
在多动症的治疗中，调心汤在调整整体的基础上掌握脑、心、肝、肺、脾之间的调理通达，组方合理，疗效稳定。
三、温胆汤
温胆汤出于陈无择(言)的《三因极一病证方论》卷九，原方组成为：半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓、生姜、大枣。《易简方》概括其主治为：“大病后，虚烦不得眠。又治惊悸。兼治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象眩惑，遂致心惊胆慑；气郁生涎，涎与气搏，变生诸证；或短气悸乏，或复自汗，或四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”加减化裁后临床应用广泛，郝万山曾用柴桂温胆汤治疗忧郁症，刘莉以*连温胆汤治疗更年期综合征，
张景凤用十味温胆汤治疗失眠，王有鹏教授用温胆汤加减治疗小儿肠系膜淋巴结炎，幼儿湿疹等都取得了一定的的临床效果。
多动症的患儿多有胆小易惊，情绪波动大（尤其是教育方式不得当或跟其他小朋友相处不佳时），症状会因受惊或情绪波动而加重。胆虚易惊，气郁生痰，痰生怪症。
胆虚痰扰和枢机不利共同构成了小儿多动症的病机。
四、临床案例分享
病例1
患儿男，5岁，山西太原人，其母亲朋友在诊所看过病疗效佳，遂介绍其母亲带患儿来诊所看病并给于电话。来诊所时，见患儿面*面色无华，体瘦，频繁清嗓子，耸鼻子，时而挤眉弄眼，问诊知其平素无食欲，脾气差，不爱说话，只有在做自己喜欢的事时才能集中精力，否则无法安坐，在别处已按鼻咽炎治疗月余，无明显效果。检查咽部不红，鼻甲正常。舌淡红，苔白，脉沉滑，诊断为小儿多动症，其母不解，也不知何为多动症，只觉孩子脾气倔，调皮捣蛋爱扮*脸，这次也只是炎症失治而至咳嗽反复不愈。经细心讲解病人理解后同意中药治疗。
方药：调心温胆汤加减
柴胡,*芩,苏子,川椒,*参,丹参、百合、乌药、郁金、瓜蒌、牡蛎，炒白术，焦三仙，炒薏仁，全蝎，蜈蚣，胆南星，法半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓、生姜、大枣。
用法：7剂，水煎服，日两次。嘱其注意教育方法并多抽时间陪孩子，多与孩子互动交流，药尽复查
二诊：其母自述患儿食欲改善，清嗓子、耸鼻子、挤眉弄眼减少，其余无明显变化。嘱其原方续服7剂，药尽复查.
三诊：其母自述患儿食欲大好，大便正常，清嗓子、耸鼻子、挤眉弄眼明显减少，孩子话变得多了，喜欢让姥姥给讲故事，能认真听且有互动。患儿母亲非常高兴。原方减焦三仙，全蝎，蜈蚣，嘱其续服7剂，药尽复查。
四诊：其母自述患儿基本正常，偶尔清一下嗓子，变得开朗很多，愿意下楼跟小朋友玩。其母感慨原来不是孩子内向调皮，而皆因病起，差点因自己无知而耽误治疗。嘱其上方续服7剂，药尽复查。
药尽后未来复查，半年后送来老家特产，表示感谢，遂问其儿情况，其母笑容灿烂，说再未复发，已正常上一年级。
病例2
患儿男，8岁，山西兴县人，来诊所时，大吼大叫，乱动乱跳，无法安坐，其母亲自述患儿父母长期在外打工，由其奶奶一手带大，性格孤僻，学习成绩中等，因其奶奶文化水平较低，无法完成学校老师让家长参与的互动作业，而时常受到批评，去年在一次批评后变得古怪，经常随便乱动同学东西，上课中突然站起，甚至乱跑乱说话。老师多次让患儿家长来校沟通无回应，无奈进行家访，方知家庭状况，内疚不已，自责未尽到班主任职责，经多次联系后联系到其父母，父母知其情况后返还家中责备其奶奶未将情况告知，奶奶自述不想让其父母分心工作况且只觉孩子只是过于顽皮，未觉其有问题，当天孩子因父母与奶奶不快而症状加重，后经介绍来诊所治疗。诊断舌红苔*腻，脉弦滑数，鼻流*浊涕，大便秘。诊断为小儿多动症。
方药：调心温胆汤加减
柴胡、*芩、苏子、川椒、*参、丹参、百合、乌药、郁金、瓜蒌、牡蛎、、白僵蚕、全蝎、蜈蚣、大*、辛夷、薄荷、甘草、石菖蒲、钩藤、法半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、大枣。
用法：7剂，水煎服，日两次。嘱其注意教育方法并多抽时间陪孩子，多与孩子互动交流，孩子暂时请假休息，药尽复查
二诊：其母自述患儿流涕减轻，喊叫次数减少。嘱其原方续服10剂，药尽复查.
未到复查之日，其母打电话说孩子突然呕吐、腹泻不止，疑问是否药不对症
。遂解释：患儿排泄为排邪外出，是好转之象，一二日后自止，嘱其继续用药。
三诊：其母自述患儿大吐泻后，精神果然好转，抱住其母大哭说想念父母，症状明显减轻，偶尔喊叫，但仍然无法安坐。原方减大*，辛夷，薄荷，嘱其续服10剂，药尽复查。
四诊：其母自述患儿基本不喊叫，乱跑也减少，但任然无法集中精力，仍不爱说话，上方加合欢皮。嘱其续服10剂，药尽复查。
五诊：其母自述患儿已基本看不出来是多动症患儿，不喊不跑，喜欢的事可以集中精力做，说话也变多，但情绪易激动，脾气差。嘱上方续服十剂，五二服法（喝五天停两天），药尽复查。
六诊：症状基本不明显，嘱其母孩子可返校上学，但要注意孩子情绪变化，带十剂药加以巩固。
五、临床加减
1、阴虚、手足蠕动加鳖甲，龟板，生地、麦冬。
2、痰热加栀子、*连、天竺*、石菖蒲。
3、抽动严重加全蝎，蜈蚣，蝉衣、僵蚕。
4、肝阳上亢加葛根、钩藤，白芍。
5、合并鼻渊加辛夷、薄荷、*芩。
6、合并咽部不适合方半夏厚朴汤。
六、总结
1辩证
三部六病理论是辩证、辨病、辨体相结合，不是一成不变，而是要结合临床做对应加减，既协调整体又灵活多变，因此临床用于疑难杂症的辨证治疗颇效。
2疗程用药
三部六病理论以协调为基础，治病求本，所选方药临床效果稳定，解决了医患不能分离的难题，改变了那种三天一换方，二日一更药的弊端。解决了中医治病定证、定方、定疗程的难题，改变了那种辨证过程中似是而非，医生总在疾病后面跑的局面。解决了多种病证缠身，顾此失彼的难题，改变了那种面对复杂的病情无法下药，或旧病未好，新病又犯的困境。
（注意：本文方剂中涉及剂量请查阅往期文章协调基方、调心汤）
作者简介：张泉旺，主治医师，毕业于山西省中医学院，北京三部六病研究院讲师，北京三部六病研究院培训部优秀指导员。年开办个人诊所至今已从事中医临床工作二十余年，其间曾多次拜师学习，于年拜师马文辉老师学习三部六病。在这六年里，经过马老师的细心教导和我自己的倾心学习，对三部六病有了深刻的认识和理解，理论联系实际，在临床诊断及治疗中不断摸索与创新，现已可以灵活有效的将三部六病治疗理论应用于各种常见病、多发病和部分疑难杂症，并取得显著疗效。个人擅长运用三部六病理论结合经验方冶疗高血压，失眠，胃肠、神经官能症，糖尿病，反流性食管炎，月经不调，不孕不育，小儿多动症，过敏性鼻炎......多种疑难杂症及常见疾病。同时将经方思路运用于贴敷，治疗小儿呼吸道、消化道疾病、鞘膜积液及乳腺炎等常见病。对于浮针、衡易针治疗各种关节病，痛症，面瘫，中风后遗症，循经刺血，手骨全息治疗顽固性头痛，腰痛等顽固性疾病经验丰富，疗效显著。最新荣获年度三部六病“昆仑杯”杏林能手荣誉称号。
诊所名称：太原市万柏林区泉旺诊所
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