大家好,医院第五医学中心的福*亮医生。今天主要和大家探讨目前慢乙肝的主要抗病*药物——核苷(酸)类药物的安全性。慢乙肝的抗病*目前分类两类,一类是干扰素,另一类就是核苷与核苷酸类似物,统称为NAs。目前临床应用NAs治疗的慢乙肝患者占到了70%以上,其中恩替卡韦(ETV)、替诺福韦(TDF)、丙酚替诺福韦(TAF)是国内外指南推荐的一线治疗药物,也是应用最广泛的药物。
恩替卡韦属于核苷类似物,TDF和TAF属于核苷酸类似物。那么还有少部分患者应用更早上市的NAs,比如拉米夫定、阿德福韦、替比夫定,但是这些药物目前已经不作为主要推荐的药物了,指南里面也建议使用这些药物的患者应考虑换用ETV、TDF或TAF。
NAs的整体安全性良好,全球约2.5亿的慢性HBV感染者,其中大部分人在服用NAs。而且随着人口老龄化的加重,任何轻微的药物相关不良事件,都可能会引起重要的医疗问题。
那么三个一线药物中,ETV、TDF、TAF,谁是更加安全的选择呢?国外学者于年5月在JournalofGastroenterology杂志发表的一篇系统综述Adverseeventsofnucleos(t)ideanaloguesforchronichepatitisB:asystematicreview1,利用大量已经发表的文献,对NAs相关的不良反应(AEs)进行了分析,我们或许可以从中找到答案。
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一线NAs的不良反应
发生率比较
这篇文章从PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆和LILACS数据库以关键词“chronichepatitisB,sideeffectsandtreatment”检索-年发表的文献,最终纳入篇文献进行分析。对三种一线药物的研究共64篇,其中ETV和TDF的研究数量分别为35篇和26篇,对应患者数分别为例和例。TAF纳入3个研究,均为随机对照研究,患者数例。
根据这篇文章的分析,总体来讲,NAs治疗最常见的不良反应是腹痛或腹部不适、鼻咽炎/上呼吸道感染、疲劳和头痛。一线NAs的更多不良事件中,观察到ETV在胃肠道反应、肌肉骨骼和结缔组织疾病、肾脏和泌尿系统疾病方面的不良反应发生率均低于TDF和TAF。
一线药物的不良反应密度存在较大差异,其中服用ETV的患者中,每位患者发生不良事件平均只有0.18个,而TAF高达1.14个不良事件。
一线药物治疗中,ETV治疗因不良反应停药的患者比例最低,只有0.6%,而TDF和TAF的停药患者比例相对较高,分别为1%和1.3%。但我们也要注意到,这项研究在纳入的病例数量方面,相对于恩替卡韦多例和替诺福韦多例的患者数量来说,TAF的患者量只有多例,所以还需要更多的临床数据进一步分析确认。
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核苷酸类似物的
骨肾安全性
我们开头时提到了,NAs分为核苷类和核苷酸类似物。恩替卡韦和较早的拉米夫定属于核苷类似物,TDF、TAF还有较早上市的ADV都属于核苷酸类似物。
临床中对ETV这类核苷类似物的骨肾安全性高度认可,而TDF治疗对骨肾的影响备受