咽痛半年
一、诊断现场
男患，10岁，年4月15日初诊。
半年前卒感外邪，致咽喉肿痛，伴高热、咳嗽、咯吐*稠痰。经住院治疗1周，诸症均愈，咽喉肿痛显著减轻，仅遗留微痛而已。但尔后反复发作，薄受外感，咽痛辄加重，伴咳嗽不爽，声音渐渐嘶哑。
因叠用西药抗菌消炎、输液及六神丸、板蓝根冲剂等中成药无效，改服中药。某医诊断为"上焦余热未清"，投以疏风清热、解*散结之方，如翘荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤等20余剂，不惟咽痛不减，反增纳差便稀。
更医诊断为"火不归原"，用知柏地*汤加肉桂、牛膝引火归原，服10余剂，亦乏效。
又更一医，认为"上焦余热未清"之诊断及用药无误，惟病属慢性，宜用散剂。遂综合翘荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤为一方，微火烘脆，轧细吞服。连服月余，咽痛如故。
患儿之母束手无策，特来商治。
现症：咽痒微痛，咳嗽，咯白色粘痰，声音嘶哑，纳差，便稀。望诊：面色少华；咽部有淡白色之团状颗粒增生；右侧乳蛾上有两处*白相兼之凹陷性脓点如*豆大；舌淡红，苔薄白，脉缓弱。
二、辨证论治
[学生甲]俗言"咽喉病皆属于火"，实火或虚火。但本例慢性咽炎、慢性扁桃体炎所引起的咽喉微痛，选用西药抗菌消炎、输液无效之后，中医曾予疏风清热、解*利咽以及滋阴降火、引火归原之剂，亦乏效，迁延半年之久，说明既非实火，亦非虚火。
[老师]我早年治慢性咽炎，亦曾恪守"咽喉病皆属于火"这一概念，而使用辛凉散风、苦寒清热及甘寒滋阴方药，有效有不效。其不效者，亦不大敢使用温热药。
后来在成都工作期间，见一老中医治慢性咽炎，常用桂枝汤加干姜；另一老中医则常用麻*附子细辛汤。虽则病者惧而医者讥，但两位老中医仍然"我行我素"，乐此不疲。而从病者反馈之信息看，偾[fèn]事者固然有之，但效彰者亦不少。益信治疗本病，原不可尽废温热药物。
而细心揣摩日久，亦渐有会悟，慢性咽炎多因虚火为患，然若常用寒凉药物，迁延缠绵，亦可渐渐阴损及阳，转化为虚寒之证。更有素体阳虚，反复感受风寒而致者。
经反复观察，虚寒性咽炎，其咽喉部症状——如颗粒增生、微痛、异物感等，虽与虚火性咽炎无大异，但往往伴见一些虚寒症状——如咽喉分泌物清稀量多，微带腥味，咽干而口不干；小便清长，大便偏稀，怯寒，易感冒；舌质淡或淡紫，苔白润或白腻，或微*多津，或黑润，脉缓弱或沉弱等。此类患者皆叠用抗生素及寒凉药物，而复用之乏效，甚至加重。
临床上仔细询问，注意四诊合参，并不难辨识。
其病机为脾虚肺寒、痰滞咽喉，或脾肺肾阳虚，阴寒凝滞咽喉。前者之治法及方药，可参考本案。后者治宜温阳降逆，祛寒利咽。
我曾综合几首古方，命名为"虚寒喉痹汤"：法夏10g，桂枝10g，炙甘草10g，桔梗10g，*参15g，白术12g，炮姜6g，熟附片6g，茯苓15g.此方内寓半夏散及汤、甘草干姜汤、附子理中汤，颇合温阳降逆，祛寒利咽之旨。经治数十例，疗效尚满意。
但初用本方时，曾遇到两个障碍：
一是有的患者虚寒症状不甚明显，我举棋不定，惟恐药误；
二是有的患者本属虚寒无疑，但其人顾虑重重，畏服热药。
于是使用试探法：先予半夏散及汤小其制（法夏、桂枝、甘草各3g），冷水浸泡15分钟，文火煮沸15分钟，约得药液ml.嘱患者少量含咽，尽可能让药液在咽喉部多停留一点时间，半日许服完。
若非虚寒者，服后咽部之不适感稍有加重，这时改弦易辙不迟；若确系虚寒性咽炎，服后咽部必感舒适，而无任何副作用。这时投以虚寒喉痹汤，我才放心大胆，病者亦信而不疑。
此等治验渐多，则感触益深，慢性咽炎固然缠绵难愈，但更难的是冲破"咽喉病皆属于火"这一根深蒂固的思维定势。
[进修生丁]早就听说老师治慢性咽炎喜欢用姜、桂、附等温热药，老师是怎样悟出来的？能传授一点"诀窍"吗？
[老师]不是"喜欢"用，而是虚寒性咽炎才用。至于怎样悟出来的，刚才都已经讲得清清楚楚了。
考虑为脾虚肺寒，痰滞咽喉之证。治宜运脾温肺，化痰利咽。
主用香砂六君子汤合苓桂术甘汤、甘草干姜汤：*参12g，白术10g，茯苓15g，炙甘草5g，法夏12g，陈皮10g，砂仁5g（后下），广木香10g，干姜6g，生姜6g，大枣10g，桂枝10g，桔梗10g.
患儿之母略知医，见方中多为温性药物，面有疑虑之色。余曰，若惧此方之温，可先贴麝香虎骨膏一试。乃取1张紧贴患儿颈部。次日咽痛稍减，才放胆服用上方。
效果：服药3剂，咽痛止，咽痒大减，咳嗽亦稀，纳开，大便成形。望之，乳蛾上之脓点已消失。
仍用上方，去砂仁、广木香、生姜、大枣，加浙贝母10g，木蝴蝶15g，僵蚕5g，露蜂房6g，又服6剂，咽痒、咳嗽均止，声音清爽。望之，咽部之团状颗粒增生已消无芥蒂。
三、思辨解惑
[学生乙]依老师之见，本例咽痛归属于虚寒证的依据是：①病程长达半年；②久用西药抗菌消炎，中药清热及滋阴均无效。是这样的吗？
[老师]还要"观其脉证"，这是执牛耳之着。患儿咽痒微痛，但不红不肿，乃无热之象；咽部颗粒增生呈团状，色淡白，乃脾虚之征；乳蛾上虽有*白相兼之脓点，但呈凹陷状，乃气虚之兆。再参合面色少华，纳差便稀，舌淡红，苔薄白，脉缓弱等，更可彻底排除火热或阴虚为患。
[学生丙]咽喉属肺系，即使证属虚寒，亦当以治肺为主，老师何以要主用运脾化痰的香砂六君子汤呢？
[老师]"咽喉属肺系"之说不确切。
古人虽未严格区分咽与喉的解剖位置，但也清楚地认识到，"咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下者也……"（《灵枢o忧恚无言篇》）。
而五版教材《中医耳鼻喉科学》则明确地指出"喉在前，连于气道，通于肺脏，为肺之系。咽在后，接于食道，直贯胃腑，为胃之系".既然如此，本例咽痛之主用香砂六君子汤便很好理解了。
本方内寓四君子汤健脾益气，"加陈皮以利肺金之逆气，半夏以疏脾土之湿气，而淡饮可除也；加木香以行三焦之滞气，缩砂以通脾肾之元气，而膑郁可开也"（《医宗金鉴删补名医方论》）.可见本方实为脾肺同治，"培土生金"之方。再合苓桂术甘汤、甘草干姜汤温阳化饮，则更加契合脾虚肺寒、痰滞咽喉之病机。
[学生乙]老师有鉴前失，毅然改弦易辙，主用香砂六君子汤合苓桂术甘汤、甘草干姜汤运脾化痰、温肺化饮，疗效较为满意，则说明咽喉病确有属于虚寒者。虽系例外，亦有借鉴价值。
[老师]我不大赞同"例外"之说。因为例外就意味着稀少或罕见，但临床事实并非如此。从文献上看，《伤寒论》上就有少阴客寒咽痛之用半夏散及汤（半夏、桂枝、甘草）的记载，而历代医家运用温经散寒、温中健脾或温阳补肾等方药治疗虚寒性咽喉病的验案，更不胜枚举。
[学生乙]但"咽喉病皆属于火"毕竟来源于《内经》"一阴一阳结谓之喉痹"一语，皇皇经文，又当作何解释呢？
[老师]我认为，"一阴一阳结谓之喉痹"一语，揭示了咽喉病中属于厥阴风木（一阴）与少阳相火（一阳）交相搏击，而致咽喉闭塞不通者的主要病机，反映了大多数但绝不是全部的临床事实，所以不能反推"逆定理".其他如"二阳结谓之消，三阳结谓之膈，三阴结谓之水"等，皆宜做如是观。
[学生甲]咽喉病何以会出现虚寒之证呢？
[老师]一因体质使然，一因药误而变。所谓体质使然者，是指同一外邪侵袭人体之后，其发病与转归主要由体质决定。
不特指咽喉之病如此，百病皆然。对此，《医宗金鉴伤寒心法要诀》曾有论述，"六经为病尽伤寒，气同病异岂期然。推其形脏原非一，因从类化故多端。明诸水火相胜义，化寒变热理何难".此论伤寒传经从阳化热、从阴化寒之原委，深晓"体质病因"之真趣，临证者自可举一反三，触类旁通。
所谓药误而变者，是指本属火热之咽喉病，但因恣用寒凉药物，而冰伏其火热，且克伐生阳之气，久之则阳虚寒凝，而转变成虚寒之证。目前临床上一见咽喉之病，便有不辨寒热虚实久暂，而滥用银花、连翘、射干、山豆根、大青叶、板蓝根等苦寒清热药物的倾向，值得引起注意。
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