病例1
一对年轻父母带他们5岁儿子到急诊室。患儿突然高烧，不能吞咽，流口水，声音嘶哑，呼吸困难。体格检查示体温38.5℃，脉搏次/分，呼吸24次/分。患儿十分焦虑，呼吸短促，头向前倾，不能平卧。
这则病例高度怀疑急性会厌炎。急性会厌炎是会炎部位的急性炎症，可快速进展为呼吸道阻塞，甚至危害儿童生命。这是急症，应尽早使用抗菌药。若存在特有的哮鸣音、严重呼吸困难，应尽早请外科会诊解决上呼吸道阻塞。
简单介绍一下急性会厌炎。这是一个很少见的儿童急性上呼吸道感染，在美国每年少于2万例，但其为急症，甚至可能危及儿童生命。此病是细菌性疾病，最常见的病原菌是b型流感嗜血杆菌。诊断：可以做颈部X线片，显示拇指印征，提示会厌软骨肿胀;确诊可用喉镜，但喉镜检查可能触发呼吸困难;CT检查有帮助，显示会厌增厚，同时可以排除其他情况(例如喉炎、扁桃体腺周围脓肿及后咽部脓肿)。治疗采用抗菌药静滴。抗菌药选择第三代头胞菌素加抗耐甲氧西林金*色葡萄球菌(MRSA)抗菌药，或静脉单用抗菌药(例如头孢曲松钠、头孢噻肟钠或注射用氨苄西林钠舒巴坦钠)。在西方国家由于广泛使用b型流感嗜血杆菌(Hib)疫苗，儿童这种病例的发生明显减少，但成年发病率相对高些。
病例2
患者女性，20岁，幼儿园教师，到门诊就医。主诉3周前开始咳嗽，咳嗽表现为阵发性，尤为严重，常伴有咳嗽后呕吐。她说虽然她的学生们也有普通感冒，但无人有百日咳。患者既往健康，体格检查也正常，无药物过敏史，胸透及百日咳杆菌聚合酶链式反应(PCR)阴性。
这则病例临床疑似百日咳。百日咳是高度传染性细菌性上呼吸道感染，由百日咳杆菌引起，应尽早用抗菌药。根据美国疾病预防控制中心(CDC)指南：工作在易感环境(像这位患者在幼儿园工作);急性咳嗽超过2周，无其他明显原因;加之以下一点，阵发咳嗽、咳嗽后呕吐或吸气时发“嗬嗬”声，临床可诊断为百日咳。PCR阴性不能排除诊断。抗菌药的选择包括红霉素、阿奇霉素或克拉霉素。美国近年来百日咳发病率增加，群体免疫下降。CDC推荐未接种疫苗的成年人，应接受百白破联合疫苗(Tdap)。另外，如果成年人得了百日咳，请不要接触新生儿，因为新生儿对此病完全无免疫，若得此病是可以致命的。
以上介绍的是两个急性上呼吸道感染，需尽早使用抗菌药，因为不治疗后果严重。好在这两者并不常见，在美国，急性会厌炎每年不足2万病例，百日咳相对多些，每年不足20万病例。以下再介绍相对常见的细菌性中耳炎、链球菌咽炎、鼻窦炎及支气管炎，但这些上呼吸道感染更常见的是病*性，有些是细菌感染。这就需要医生区分，合理使用抗菌药。
病例3
一位年轻妈妈带她18个月大的女儿到门诊。女孩一直牵拉自己的双耳。妈妈说，孩子生病己有几天，流鼻涕、发烧，孩子好像听不清大人的话。体格检查示体温39℃。耳检查示双侧耳鼓膜红，鼓膜后1/4部鼓涨。
这则病例高度怀疑急性细菌性中耳炎，应尽早用抗菌药治疗，该病严重时会导致耳膜穿孔。治疗选择口服阿莫西林。若治疗2~3天效果不良，应再检查，确诊还是中耳炎，抗菌药改为阿莫西林克拉维酸。若青霉素过敏，或首选药无效，改为二线药例如复方磺胺甲唑。急性中耳炎可引起听力下降，这种由于中耳积液的轻度听力下降可持续数周，甚至3个月。如果临床症状好转，可以仅观察。
病例4
患者男性，24岁，10天前开始感冒、流鼻涕、轻度头痛。这些症状在6天时稍好转，但之后症状严重加重，浓鼻涕、头痛、尤其是面部及上颌牙痛、干咳、嗅觉下降。体检时，无明显异常。
这则病例怀疑是细菌性鼻窦炎，可考虑用抗菌药。首选阿莫西林。诊断细菌性鼻窦炎主要靠病史，鼻窦炎症状通常持续10天以上，尤其会出现症状好转后重新恶化。以下四点更能预测其为细菌性鼻窦炎：脓性鼻涕，面部或上颌牙痛，单侧鼻窦触痛，以及症状好转后再恶化。病例5患者女性，77岁，有高血压、糖尿病、慢性肺气肿。8天前开始咳嗽、有黏液，症状稍微加重，但无发烧、无呼吸困难。体格检查无明显异常。
这则病例，医生应根据病情作判断，可以考虑用抗菌药，尤其是已临床观察几天，症状加重。虽然绝大多数支气管炎是病*感染，无需用抗菌药，但对于有多种慢性病的老年人，尤其是临床有肺炎表现的，应考虑用抗菌药。另外应注意以下几种情况，例如百日咳及非典型细菌感染(肺炎衣原体、肺炎支原体)。
病例5
患者15岁，年轻女孩。突然发生严重咽痛2天，吞咽困难，颈前有肿痛小结，发烧，但无鼻塞、咳嗽。体格检查示体温39℃;咽部表现明显红肿的扁桃体，表层有许白色渗出物;双侧颈前淋巴结肿大，有触痛;肺部检查正常。
这是典型的链球菌性扁桃体炎。可考虑尽早使用抗菌药，首选青霉素10天。若青霉素过敏可选红霉素，阿奇霉素或第一代头胞菌素。临床用于链球菌咽喉炎诊断的指标包括：①无咳嗽;②颈前淋巴结肿大，有触痛;③发热，体温38℃;④扁桃体肿大，有渗出。以上4个指标各为1分。年龄在3~14岁，评分加1分，因为这个年龄段链球菌感染的机率高;年龄45岁，减1分。如果总分为0~1分，无需做链球菌检查或使用抗菌药;如果总分为2~3分，可做链球菌检查，若结果阳性用抗菌药;如果总分≥4分，可依经验直接用抗菌药。
说几点关于细菌性上呼吸道感染抗菌药的使用。
阿莫西林是急性细菌性鼻窦炎的首选，5天与10天治疗无差别。6~35月龄儿童患中耳炎，应尽早用抗菌药。对中耳炎治疗后，临床症状好转，仍有听力下降、中耳积液、无其他炎症表现者，不必持续用抗菌药。青霉素还是治疗链球菌性扁桃体炎的首选药，治疗可以减少风湿热，防止传染给他人。
小结
上呼吸道感染是非常常见的疾病。虽然大多数这种疾病是病*感染，无需用抗菌药。但对急性会厌炎、儿童急性中耳炎、链球菌扁桃体炎及百日咳型支气管炎应尽早使用抗菌药。对持续性鼻窦炎，临床观察无好转，可考虑使用抗菌药。
来源全科医学周刊
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