肝源性糖尿病（HD）属于非胰岛素依赖型糖尿病与继发性糖尿病，其是一种由肝实质损害如酒精性肝病、非酒精性肝病、慢性肝炎、肝硬化等引起的、以糖代谢紊乱为主要表现的代谢性疾病，主要见于肝脏病变的慢性期，尤其是肝硬化阶段，临床以高血糖或糖耐量降低为特征[1-2]。HD多发生于肝细胞损害严重者，肝硬化发生HD更加常见，慢性HBV可能直接损伤胰腺而影响胰岛素的分泌，慢性HCV可致胰岛素抵抗[1]。HD起病隐匿，多表现为食欲减退、纳差、腹胀、乏力等肝病症状，而多饮、多食、多尿、体重减轻等“三多一少”的典型糖尿病症状不明显，以餐后血糖升高为主，血糖升高与肝细胞损伤严重程度一致，少有糖尿病家族史、高血压、高血脂，糖尿病并发症如酮症酸中*、视网膜病变及心血管事件较少发生，治疗时HD者易发生低血糖且血糖波动大、乳酸酸中*[1-2]。
目前降糖药物主要包括9大类，即胰岛素、胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂、双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂（AGI）、噻唑烷二酮类（TZDs）、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等[3-4]。那么，肝源性糖尿病如何选用降糖药物呢？
01
降糖药物的分类
注射类降糖药物包括胰岛素、GLP-1受体激动剂，口服类降糖药物包括双胍类（二甲双胍）、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类（TZDs）、α-糖苷酶抑制剂（AGI）、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂[3-4]。分类[3-4]
药物[3-4]
注射类降糖药物
胰岛素：短效胰岛素（谷赖胰岛素等）、中效胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素等）、预混胰岛素（门冬胰岛素50等）、长效胰岛素（德谷胰岛素等）
GLP-1受体激动剂：艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽等
口服降糖药物
双胍类：二甲双胍等
磺脲类：格列齐特、格列本脲、格列美脲、格列吡嗪、格列喹酮等
格列奈类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等
噻唑烷二酮类（TZDs）：吡格列酮、罗格列酮等
α-糖苷酶抑制剂（AGI）：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等
DPP-4抑制剂：西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、维格列汀、利格列汀等
SGLT2抑制剂：恩格列净、达格列净、卡格列净等
02
肝源性糖尿病的降糖药物选用
肝源性糖尿病（HD）可选用胰岛素及口服降糖药物如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂（AGI）、噻唑烷二酮类（TZDs）、DPP-4抑制剂[1-2]。⑴胰岛素建议尽早使用，其可降血糖、保护β细胞功能，及改善机体高血糖代谢状态[1]。HD者宜选用短效或速效胰岛素，可较好地模拟和替代餐时胰岛素分泌，降低餐前低血糖的发生[1]。注意事项：不良反应有低血糖、体重增加等[5]。宜从小剂量开始，密切监测血糖变化并及时调剂量[1]。HD者因肝糖原储备不足易发生低血糖，晚上应减少胰岛素用量，或在睡前加餐[1-2]。⑵口服降糖药物口服降糖药物可用于不愿或不宜使用胰岛素的HD者[1]。肝源性糖尿病口服降糖药物的推荐
药物
推荐
注意事项
二甲双胍
可增加胰岛素的敏感性、降低胰岛素抵抗，并减少肝癌及肝性脑病发生风险，其单独使用不会引发低血糖，是HD者的首选口服降糖药物[1-2,4]。
①对肝功能进行性下降者、出现酒精性肝硬化仍未戒酒者慎用，有致乳酸性酸中*的可能，应监测肝功能[1-2]。
②老年、衰弱或营养不良、肾上腺和垂体功能低下、酒精中*者更易发生低血糖[6]。
α-糖苷酶抑制剂（AGI）
可抑制肠道碳水化合物的吸收、降低餐后血糖及降低血氨浓度（促进肠道蠕动、减少肠道细菌分解蛋白）、减少肝性脑病的发生，其单独使用不会引发低血糖，且无肝、肾*性[1-2,4]。HD者主要表现为餐后血糖升高，随肝功能的衰竭，血氨也会逐渐升高，因而推荐用于HD[1-2]。
①常见胃肠道不良反应如胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣音。少见恶心、呕吐、消化不良、转氨酶升高，偶见腹泻、便秘、肠梗阻[4-7]。
②禁用于有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者、有因肠胀气可能恶化的疾患（如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡）者等[5]。
噻唑烷二酮类（TZDs）
可改善胰岛β细胞功能、降低胰岛素抵抗、改善肝脏脂肪变性和炎症，其单独使用不会引发低血糖，可用于HD[1-2,4]。
有增加体重、水肿、加重心力衰竭、加重骨质疏松（骨折）、肝功能损害的风险[4]。禁用于有心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高正常上限2.5倍及严重骨质疏松和骨折病史者[5]。
DPP-4抑制剂
可刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、抑制胃排空、降低食欲，其单独使用不会引发低血糖，且无肝、肾*性，可用于HD[1-2,4]。
不良反应有鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染、咳嗽、血管神经性水肿、超敏反应、肝酶升高、腹泻、淋巴细胞绝对计数降低等[8]，可能引起关节痛[1]，注意心力衰竭住院事件（沙格列汀略多）增加[4]。不推荐用于有胰腺炎病史者[8]。
胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）
可促进胰岛素释放，其不能改善HD者的胰岛素抵抗，反而会加速胰岛素细胞的衰竭，且低血糖发生风险大，不推荐用于HD[1-2]。
可引起低血糖和体重增加等[5]，有肝、肾*性[1]。禁用于感染、外伤、重大手术等应激情况，严重肝肾功能不全者等[5]。
参考文献：
1史玲等.继发性血糖升高的原因（二）：肝源性糖尿病[J].中华全科医师杂志,,19(5):-
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32型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识[J].中国医学前沿杂志,,12(5):38-52
4中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（年版）[J].中华内科杂志,,57(9):-
5国家基层糖尿病防治管理指南（）[J].中华内科杂志,,57(12):-
6《新型冠状病*肺炎及常见合并症药物治疗与药学监护指引》[J].
7母义明等.临床药物治疗学-内分泌代谢疾病[M].北京:人民卫生出版社,:68-70
8DPP-4抑制剂临床应用专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,,34(11):-
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