心脑病证
不寐（失眠症）病例
龚某，女，34岁。
初诊(年3月24日)主诉：失眠1月余。
现病史：今年春节回家后，因家事造成失眠，至今未愈，情绪抑郁、低落，神疲乏力，月经周期28天，每次经行7日，伴腹痛、月经量多。纳可，大便正常。因恐安眠药依赖性，故来求中医药诊治。舌淡红，苔薄白腻，脉弦细。
中医诊断：不寐。
证候诊断：肝郁脾虚，痰湿扰心。
西医诊断：失眠。
治法：化痰祛湿，疏肝解郁，健脾安神。
处方：逍遥散、温胆汤加减。
柴胡6g，白术9g，*参12g，茯苓12g，炙甘草4.5g，陈皮4.5g，当归9g，白芍6g，炒酸枣仁12g，制远志6g，五灵脂9g包煎，生蒲*9g包煎，制半夏9g，淡竹茹9g，枳壳6g，制香附9g，石菖蒲6g，制龟板12g先煎，泽兰9g
服用2周，每日1剂，水煎服。
二诊(年4月7日)睡眠明显好转，服药2周期间仅4日睡眠不佳，其余均寐安，偶尔因第2日有事才会前一日寐欠安，情绪平稳，未再现烦燥或郁闷。大便2～4次/日，略溏，无腹痛，食豆制品后消化不佳。精神可，手脚较前温暖（之前四肢冰凉），末次月经3月30日，行经7日，此次无腹痛，月经量多，经色红，腹胀大，经期人疲乏。舌淡红，苔薄白，脉弦细。再拟原法续进。
处方：3月24日方去枳壳、制香附、泽兰，加枳实6g、制厚朴6g、广木香6g。
服用2周，每日1剂，水煎服。
之后患者更换就诊地点，根据带其来诊的友人诉，之后情绪平稳、夜寐安然，未再受失眠之苦。
患者由于家事萦绕心头，逐渐肝气郁结，木旺乘土，肝失疏泄，脾失健运，痰湿内生。患者舌苔白腻，乃痰湿中阻之征，亦为辨证要点。“百病皆由痰作祟”，痰湿扰心，心神不宁，夜寐不安，故以温胆汤祛痰化湿、四君子汤健脾益气、逍遥散疏肝解郁。肝气郁结，血行不畅，瘀血阻于胞络，导致经行腹痛，遂以失笑散缓其痛经。用药2周后，患者睡眠、情绪、痛经均明显改善，说明药证相符。患者四肢冰凉，气机郁结，也是由于阳气不能达于四末，上述方中亦包含通阳解郁之四逆散，因此用药后阳气通达、手脚变暖。因运化不力，食用豆制品后有消化不良、胃脘胀满之感，故在上方基础上，改枳壳为枳实，同时加用厚朴、木香以增强行气、消积、除痞之功。
该患者由情志不遂，导致心神不宁，以白腻苔着眼、从祛痰湿着手，综合健脾、疏肝、化痰、祛瘀等法，使肝气得舒、脾气得健、痰湿得运、瘀血得行，周身气血通畅，使“神”得安宁。
病例
凌某，女，32岁。
初诊(年9月30日)主诉：失眠2个月。
现病史：近2个月失眠，入寐困难，或归因于家事繁杂，难以心静，易出汗。慢性咽炎，咽中异物感明显。时有心悸，心中虚感。纳一般，二便可，去年体检未见异常。月经周期21～27日，行经7日，末次月经9月15日，经色、经量可。舌红、苔薄白，脉弦细。
既往史：甲状腺结节。
中医诊断：不寐。
证候诊断：肝郁化火，气阴两虚，虚烦不寐。
西医诊断：失眠。
治法：疏肝解郁，益气养阴，清热除烦。
处方：调神解郁汤、生脉散、异功散加减。
柴胡6g，赤芍9g，忍冬藤30g，连翘9g，白术9g，当归9g，茯苓12g，炙甘草4.5g，炒酸枣仁12g，制远志6g，浙贝母9g，制香附9g，玄参9g，制厚朴6g，*参12g，麦冬12g，五味子6g，陈皮4.5g，浮小麦12g
服用2周，每日1剂，水煎服。另外：肿节风片4瓶，每日3次，每次5片。
二诊(年10月14日)夜寐明显改善，纳好转，出汗减少。但咽炎反复发作，咽痛，医院检查：咽后壁滤泡增生，双层扁桃体II度肿大。末次月经10月11日至今。手易生疖。舌红，苔薄白，脉细。再拟原法续进。
处方：9月30日方去陈皮、浮小麦，加牛蒡子6g、桔梗6g、板蓝根6g。
服用2周，每日1剂，水煎服。
三诊(年10月28日)近两日入寐难，咽痛减轻，但言语久则咽中异物感。查血红蛋白g/L↓，近日觉口干，大便欠畅、费力、大便不干。末次月经10月11日,7日干净，经色、经量可。舌红、苔薄白、脉弦。再拟原法续进。
处方：9月30日方去陈皮、浮小麦，加夏枯草12g、桔梗6g、板蓝根6g。
服用2周，每日1剂，水煎服。
四诊(年11月12日)近期夜寐明显好转，偶尔入睡困难。胃纳可，二便顺畅。口干，咽部不适明显减轻，但仍有时咳痰。舌淡红，苔薄白，脉细。再拟原法续进。
处方：9月30日方去陈皮、浮小麦，加夏枯草12g、桔梗6g、板蓝根6g、鸡血藤20g、枸杞子15g。服用2周，每日1剂，水煎服。
五诊(年11月25日)现可顺利入眠，每夜安睡6.5～7小时，偶尔下午疲倦欲寐、头晕，项强不解，前两日痔疮出血，伴口腔上颚粘膜疼痛，有时大便粘滞不爽，有时早醒，约5时30分即醒来。舌红，苔薄白，脉弦细。再拟原法续进。
处方：9月30日方浮小麦，加夏枯草12g、槐米6g、羌活4.5g、葛根6g。
以此方为基础加减，巩固治疗1个月后，停药。后随访，未再发。
失眠一证，病机总归阳不入阴、阴不敛阳，但细究其原因，错综复杂，有心火上炎、火郁懊憹、痰火郁结、心神失养等各种情形。对本案患者而言，青年妇女，因家事繁杂而渐生不寐，病因与肝郁有关，然肝气郁结，日久化火，火甚伤阴，肝血内燥，心血内耗，阴虚生热，故渐渐出现难以入寐、心悸、心虚之症；且患者伴见经期提前，亦为肝郁化火、阴虚内热之象，故治疗当以疏肝解郁、滋阴清热，所以用陈师自创的以逍遥散为基础化裁的调神解郁汤，其中既有柴胡、当归、白术、茯苓以疏肝理气、健脾养血，也有赤芍、忍冬藤、连翘等清热泻火；另以生脉饮益心阴、补心气；以酸枣仁、远志滋肝阴、宁心神。肝气郁结，木乘脾土，患者胃纳不香，是为佐证，故治疗上除了调神解郁方中白术、茯苓之外，加以*参、炙甘草、陈皮合成异功散，健脾益气。另针对患者甲状腺结节，辅以疏肝散结化痰之药。前后复诊，共56剂药之后，患者睡眠已基本正常。该患者咽中异物感明显，从西医角度看认为与咽炎/扁桃体肿大或甲状腺结节压迫有关。亦有认为与情绪有关，故称神经性癔症；但从中医的角度看，与情志抑郁、痰气内结有关，俗称梅核气。故用调神解郁、健脾益气、培火生土等方法，使痰郁、食积、气结得化，则神情安宁，睡眠正常。病例
马某，男，61岁。
初诊(年8月12日)主诉：失眠、心悸5年余。
现病史：从年开始，无明显诱因出现入睡难、乏力、心慌、心跳剧烈，偶半夜出现心中空虚感。现心悸，全身乏力，眼睑沉重难睁开，盗汗，精神差，眼花，口气重，纳差，大便溏薄，1次/日，小便正常。舌红，苔白腻，脉弦细数。
中医诊断：不寐。
证候诊断：痰湿内阻，心阴亏虚。
西医诊断：失眠。
治法：温胆和中，滋心安神。
处方：温胆汤加减。
灵磁石30g先煎，制厚朴6g，制半夏9g，陈皮4.5g，茯苓12g，淡竹茹9g，炙甘草4.5g，珍珠母30g先煎，生地12g，麦冬12g，炒酸枣仁12g，广藿香9g，佩兰叶9g，柴胡6g，桂枝6g，白芍6g，枳实6g，鸡内金9g
服用1周，每日1剂，水煎服。
二诊(年8月19日)情绪明显好转，纳可，夜寐好转，夜尿较多。舌淡红，苔白腻，脉弦细。再拟原法续进。
处方：8月12日方去珍珠母、麦冬，加制远志6g、石菖蒲6g、益智仁9g、台乌药9g、怀山药12g。服用2周，每日1剂，水煎服。
三诊(年9月2日)入寐难，醒后难入寐，容易惊醒，大便不爽，欲便而难出，2～3次/日，便溏不成形，汗出较甚。舌红，苔薄腻，脉弦细。再拟原法续进，处方如下。
灵磁石30g先煎，制厚朴6g，制半夏9g，陈皮4.5g，茯苓12g，淡竹茹9g，炙甘草4.5g，生地12g，炒酸枣仁12g，广藿香9g，佩兰叶9g，柴胡6g，枳实6g，鸡内金9g
一直以此方治疗，至10月11日复诊时，盗汗已除，心悸明显减轻，夜寐明显好转，可入睡，有时醒来也可以再入睡，精神可。大便正常。舌淡，苔薄白，脉细。之后患者未再因不寐来诊。曾以夜尿、小便余沥不尽来诊，自述睡眠问题已解决，情绪平稳，心悸未再复发。
纳差、乏力、眼睑沉重、眼花，皆为脾气虚弱，清阳不升之象，故以四君子汤健脾益气；脾虚则湿生便溏，口气重，皆为内有湿阻、中阳不足之象，故以桂枝、白芍温中补虚，取小建中汤温中之意；湿阻生痰，痰湿扰心，心神不宁，故而不寐，故治疗以温胆汤化痰祛湿，胃纳好转后，又加石菖蒲、远志等祛湿化浊；患者轻度抑郁，遂以四逆散疏肝扶脾；盗汗、心悸、心跳剧烈、舌红，是阴虚无以制阳、阴虚火旺之征，故以生地、麦冬、酸枣仁滋心阴、养肝血；老年人的失眠，多兼记忆减退，心神恍惚等证，故以重镇之品潜阳安神，如珍珠母、磁石。另外，鸡内金促进食欲，使气血生化有源，也防矿物类中药碍胃之弊。失眠常常伴有心悸、心虚或心烦，当辨别虚实，随证治之。心烦尤以夜晚为甚，为心火亢盛，当以苦寒泻火；心虚尤以夜晚为甚，为心阴不足，当以甘寒滋阴，不可全以酸枣仁汤。7剂之后，患者情绪明显好转，说明失眠不寐、伴有情绪抑郁者，疏肝解郁治疗的有效性。前后治疗2个月，多年顽疾一扫而光，患者自言：从此可以睡上安稳觉！陈师擅用温胆汤治疗各类痰湿所致内科杂症。温胆汤治“大病后，虚烦不得眠”（《千金要方》），而且说明“此胆寒故也”。该病人虽然不是大病后，但发病5年多，神疲乏力、心悸、便溏、脉细而微数，虚象明显；又因苔腻，痰湿内阻，所以用温胆汤温胆化痰，“十一脏皆取决于胆”，胆壮则十一脏运行生机旺，再合其他诸药配伍取得良好效果。病例
余某，女，40岁。
初诊(年4月7日)主诉：失眠16年。
现病史：年生女儿后逐渐出现失眠，至今夜寐不安，需要依赖安眠药，而安眠药用量渐增，恐药物依赖性，遂寻中医药治疗。月经周期23～24日，经行5日，末次月经4月2日，无腹痛，量较多，色红，有血块。有时心烦。纳可，有时饭后胃胀，二便畅。舌红瘦，苔薄少，脉弦细。
既往史：年轻时甲肝，已治愈；年阑尾炎手术；年流产术。
中医诊断：不寐。
证候诊断：阴虚火旺，肝郁化火，热扰心神。
西医诊断：失眠症。
治法：滋阴清热，疏肝理气，和中安神。
处方：逍遥散、六味地*汤、二至丸加减。
柴胡6g，赤芍9g，忍冬藤30g，连翘9g，白术9g，茯苓12g，当归9g，炙甘草4.5g，炒酸枣仁12g，制远志6g，白芷6g，生地12g，牡丹皮6g，怀山药12g，山茱萸6g，泽泻9g，女贞子12g，墨旱莲15g，制厚朴6g，佛手6g
服用2周，每日1剂，水煎服。
二诊(年5月12日)自述服用上药后，夜寐明显好转，入睡时间明显缩短，心烦已除，安眠药已停服数日。患者为外地人，医院又抄方14剂。末次月经4月27日，5日经净，色红，血块减少，无不适。对疗效灵验赞不绝口。再拟原法续进。
处方：4月7日方，服用2周，每日1剂，水煎服。
患者因外地来沪不便，未再来就诊。
该患者疗效非常灵验，初诊时开具的14剂药已使其深受困扰16年的失眠症豁然而愈。患者初诊时，除了失眠之外，其余症状不显著，但月经周期较正常稍短，为23～24日。月经先期，主要归于气虚不摄或血热妄行。综合患者饮食正常、舌质红瘦、偶有心烦、经血量多、经色红且有血块等症状来看，不似气虚，符合血热之证。且该热，又非实热，无口臭、便秘、口渴，仅心烦、舌红瘦、脉细，当属阴虚生热。患者40岁，而失眠起于16年前生产之后，期间又有流产史，当与生育、流产过程中暗耗精血有关，因此治疗上以滋阴清热之六味地*汤为主。同时，失眠日久，总有郁闷，其心烦、脉弦亦提示肝郁、化热之兆，故合逍遥散疏肝理气，加赤芍、忍冬藤、连翘等清热凉血。另搭配二至丸以补益肝肾，滋阴止血，防月经先期；炒酸枣仁、制远志以宁心安神。患者病程漫长，本已做好长期服药打算，未料就诊一次即立竿见影。可惜当时未留下患者联系方式，未能跟踪其后续服药及睡眠情况。不寐，陈师辨证谨守虚实之病机：虚者多因思虑忧郁、劳倦过度、病后及产后心脾两虚，气血虚弱，导致心失所养，临床多用归脾汤滋养心脾；实者，常见心肝火旺及痰、食壅塞，气机不畅，心神不安。针对肝火旺者宜天王补心丹、朱砂安神丸，清心泻火以安神；若食积、痰湿所致，即“胃不和则卧不安”，用温胆汤及半夏秫米汤一类。张景岳在《景岳全书·不寐》中说“寐本于阴,神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，此陈师“调神解郁”法在不寐一证中奏效之故也。