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冬天养膘，文献补脑^_^
Dr.X陪您读的第85篇文章
严密控制策略治疗克罗恩病的效果（CALM研究）：一项多中心随机对照3期试验
文献来源：Lancet.Oct31.pii:S-(17)-7.
研究背景：年，国际炎性肠道疾病研究组织(IOBD)发起了STRIDE研究计划，定义了“达标治疗”（TreattoTarget）作为CD的治疗目标，实现患者临床和内镜缓解。
在会议中专家一致认为，粪钙卫蛋白(FC)或C反应蛋白(CRP)等炎症标记物，可能有助于CD患者的疾病监测。但由于证据不足，当时认为这些生物标记物的升高，还不可以作为决策治疗调整的依据。
目前，粪钙卫蛋白和C-反应蛋白等炎症标志物，已被广泛推荐用于监测克罗恩病患者的疾病活动。但是否可以依据炎症标志物进行治疗决策？是否可以改善患者的结局，目前尚不可知。
这项研究的目标，是比较CD严密管控策略（基于临床症状和炎症标志物）和传统CD疾病管理策略（基于症状），对中重度克罗恩病患者内镜缓解和临床结局的影响和差异。
研究方法：CALM是一项开放性随机对照的3期研究，纳入22个国家的74个医院的住院和门诊CD患者。
入组标准：年龄18-75岁，中重度CD患者，内镜下存在CD疾病活动（CD内镜下活动指数[CDEIS]6分），克罗恩病活性指数（CDAI）为-，以前没有使用免疫抑制剂或生物制剂。
所有患者泼尼松诱导治疗8周后，根据吸烟状况（是或否）、体重（70kg或≥70kg）和疾病持续时间（≤2年或2年），将患者按照1：1的比例随机分配到严格控制组（TC）或传统管理组（CM）。
两组患者治疗逐步升级，从完全不治疗，一直到阿达木单抗（ADA）诱导和维持缓解（2周1次ADA，,1周1次ADA，或1周1次ADA联合硫唑嘌呤）。只要患者满足治疗失败的标准，就升级治疗方案。
但两组患者对于治疗失败的定义不同，严格控制组（TC）患者治疗失败的标准是：粪便钙卫蛋白≥μg/g，C反应蛋白≥5mg/L，CDAI≥或无法撤除激素；
传统管理组（CM）患者治疗失败的标准是：与基线比较CDAI降低分或CDAI或无法撤除激素）
对于每周接受阿达木单抗（ADA）联合硫唑嘌呤（AZA）治疗，或每周单用ADA治疗的患者，如果不符合治疗失败标准（治疗成功），也可以降低治疗强度。
主要评价终点是：48周粘膜愈合（CDEIS4）且不存在深大溃疡溃疡。整个试验已经完成并在ClinicalTrials.gov上注册，编号为NCT。
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研究结果：在年2月11日至年11月3日期间，共纳入名CD患者，随机给予两种不同的疾病管理策略，每组例患者。传统管理组（CM）患者平均病程0.9年[SD1.7]，严格控制组患者平均病程1.0年[SD2.3]。
研究过程中，传统管理组29例（24％）和严格控制组32例（26％）患者停药，主要原因是不良事件。
第48周时，严格控制组中有56例（46％）患者达到内镜下黏膜愈合，显著高于传统管理组（37例,30％）。经过Cochran-Mantel-Haenszel统计检验的校正，两组患者的风险差异为16.1％（95%CI3.9-28.3;p=0.）。
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在不良反应方面，严格控制组中有例（86%）报告了不良事件，而传统管理组中有例（82％）。没有发生与治疗相关的死亡事件。
在严格控制组中，最常见的不良事件是恶心（21例，17％），鼻咽炎（18例，15％）和头痛（18例，15％）；在传统管理组中，最常见的不良事件是克罗恩病恶化（35例，29%），关节痛（19例，16%）和鼻咽炎（18例，15%）。
结论：对于新发中重度CD患者，CALM研究第一次提供了明确的证据：根据临床症状和炎症标志物及时升级抗-TNF治疗，比单独根据临床症状调整治疗会获得更好的临床和内镜结果。未来的研究应该评估这种治疗策略对肠道损伤、手术、住院和致残等长期结果的影响。
干
货
学习心得
克罗恩病（CD）是一种慢性进展性的和致残性疾病。在诊断后的10年内，在大约一半的患者会因为狭窄、瘘管或脓肿接受手术。
根据常规治疗模式，会依次使用糖皮质激素、免疫抑制剂和抗-TNF生物制剂治疗，但这样的常规治疗策略并不能充分地控制潜在炎症，并且可能会延误启动最有效的治疗。此外，常规治疗策略使大量患者长期使用糖皮质激素，可能使患者处于感染、并发症和死亡风险。
另一方面，CD患者的症状和严重程度常常与内镜下的表现不完全相符，临床症状可能并不是决定治疗调整的可靠标准。克罗恩病的治疗目标不仅仅是控制症状。
年，由国际炎症性肠病研究组织（IOBD）发起的：选择炎症性肠病治疗目标（STRIDE）项目确定了“达标治疗”（TreattoTarget）作为CD的治疗目标，强调CD的治疗应达到临床和内镜缓解。
来自IOBD的专家共识，认为粪便钙卫蛋白（FC）或C-反应蛋白（CRP）等炎症标志物可用于评估残余的肠道炎症，可能有助于监测CD疾病活动。但由于当时没有足够的证据，专家组认为这些生物标志物的持续升高不应该单独作为调整治疗的依据。
CALM研究通过在预先设定治疗失败标准，来评估不同治疗策略在CD患者的黏膜膜愈合中的有效性和安全性。严格控制的策略，会同时