pursuit
一、综合征概述
今天我们讲一下综合征的编码问题。一部分综合征诊断在编码库中是可以直接找到的，例如：肾内科的“干燥综合征”（M35.）、产科的“HELLP综合征”（O14.）、神经内科的帕金森综合征”（G20.x03），以及闻风丧胆的“严重急性呼吸道综合征（SARS）”（U04.）等等。在医保2.0编码库中冠以“综合征”名称的疾病编码有个。另外，还有一部分综合征诊断在编码库中不能直接查找到，例如：获得性免疫缺陷综合征（AIDS），这个声名狼藉的综合征居然没有编码？对！我们不屑于扁他（编码），ICD-10让我们选择B20-B24类目相关编码来编码人类免疫缺陷病*[HIV]病。
言归正传，让我们来认识一下“综合征”这位困扰大家的兄弟。综合征（syndrome）是指在种种病理过程中，当出现一个症候时，同时会伴有另外几个症候。这一群症候是很定型的，将其统一起来进行观察则称为综合征。一个综合征的各种症状可看作是由一个基本原因所引起的。“亦称‘症候群’。代表一些相互关联的器官病变或功能紊乱而同时出现一群症状，往往不是一种独立的疾病，常可出现于几种疾病或由于几种不同原因所引起的疾病。如有显著的全身水肿、大量蛋白尿、血浆白蛋白降低和胆固醇增高时，称‘肾病综合征’。不少综合征使用首先发现者的一个或几个学者的姓氏命名，如阿-斯综合征等（这是“度娘”跟我说的，你也可以去问问她）。同时，她还告诉我：“综合征”这个名词具有两项内涵：一、“综合征”不是一个独立的疾病，而是一组“症候”。如非典流行时的“呼吸窘迫综合征”，就是多种疾病恶化时都可能发生的危重病情。二、每个“综合征”都有几项基本特征。如“获得性免疫缺陷综合征（AIDS）”的命名就表明，罹患AIDS（艾滋）的全体病人都符合两个基本条件：“获得性”（不是遗传性）和“免疫缺陷”，而个体病人可以表现为恶性肿瘤、肺炎、霉菌感染等多种多样的具体疾病。这也就是之前提到的ICD-10让我们选择B20-B24类目相关编码来编码AIDS的主要原因。
二、综合征编码规则
刘爱民老师在《DRGs疾病与手术操作编码和报告指南》一书中告诉我们，综合征是由一个基本原因所引起的，通常是定型的一组症状和体征，以联合的形式出现的疾病。很多综合征在ICD-10中没有一个单一的编码，编码时需要根据临床表现或病因进行编码。综合征的编码规则：1、当索引表中未能查到某个综合征，若其病因明确，按病因分类。2、当病因病理机制不明确时，选择本次医疗中最严重临床表现作为主要诊断。
三、上气道咳嗽综合征
我们的主角闪亮登场了！“上气道咳嗽综合征”！为什么要对这个疾病的编码进行详细的剖析呢？首先，因为这个“综合征”在编码库中不能直接找到；其次，他的名气不如AIDS那么大（用5个类目编码详细说明）；重点是，上气道咳嗽综合征在“编码江湖”中常常被低估，传言应该编在J39.8！哦！不是传言!有这样一篇论文中提到，该综合征的编码是以“病”为主导词，查三卷：病—呼吸（道）——上———特指的，J39.8，核对一卷为上呼吸道其他特指疾病。（有兴趣的同志可以自己去找来看！）。因为误读ICD-10编码规则而被错编，甚至可以理解为“上气道咳嗽综合征”把编码员和临床医生忽悠了（原因是多方面的，临床医生不了解编码规则和主要诊断选择规范，编码员不主动学习临床知识）！
根据刘爱民老师书中的编码规则，“上气道咳嗽综合征”显然不能编码J39.8（上呼吸道其他特指疾病）。如果这样做编码，说白了就是为编码而编码。因为，在进行疾病统计分析时，这样的编码会导致疾病相关信息缺失，进而使我们不能够对该类疾病进行有效的分析研究。那应该怎样编码上气道咳嗽综合征呢？
首先，我们应该先搞清楚什么是上气道咳嗽综合征。
咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上（中华结核和呼吸杂志年5月第39卷第5期）。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，于5年制定了中国“咳嗽的诊断和治疗指南(草案)，并于9年进行了修订。我国咳嗽指南的制定主要根据国内咳嗽研究结果和临床实践，同时参考了美国胸科医师协会(ACCP)、欧洲呼吸协会(ERS)以及日本、澳大利亚等国家发布的咳嗽指南。近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于年启动了9年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。
《咳嗽的诊断与治疗指南》中提出慢性咳嗽常见病因仍为上气道咳嗽综合征UACS）[鼻后滴流综合征(PNDS)]、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽四大病因。9版指南对四种慢性咳嗽相关疾病的诊断名称作了更改（表1）。PNDS最早由美国提出，指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。但这一定义并未被广为接受，欧洲的学者不接受，PNDS这一诊断术语，而直接采用“鼻炎/鼻窦炎”来表示鼻部疾病引起的咳嗽，主要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征，另外目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后滴流刺激咽喉部还是炎症直接刺激鼻部咳嗽感受器所致基于上述原因，6年美国胸科医师协会咳嗽指南委员会修订第二版美国咳嗽诊治指南时，建议用UACS替代PNDS。我国9版咳嗽指南采用了这一新的诊断术语，而且对UACS的定义进行了延伸和扩展。在美国第二版咳嗽指南中，UACS的定义仍然局限于鼻炎和鼻窦炎的范畴。事实上，除了鼻炎/鼻窦炎外，慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等上气道疾病，甚至舌根部病变都可能引起咳嗽[赖克方，钟南山.慢性咳嗽[M].北京：人民卫生出版社，8.51-.]。因此，我国9版咳嗽指南定义的UACS同时包括了上述疾病。尽管引入了UACS诊断术语，但在9版咳嗽指南同时保留了PNDS的诊断术语，一方面是考虑指南的连续性，另一方面是对于部分具有典型鼻后滴流感的患者，PNDS的诊断名词比较通俗易懂，仍然有它的优越性。
表15版指南与9版指南诊断术语的变化咳嗽的诊断与治疗指南（）提出：慢性咳嗽的诊断应首先考虑CVA、UACS、EB和GERC等常见病因。国内慢性咳嗽病因调查结果显示，AC亦是慢性咳嗽的常见病因，上述疾病约占慢性咳嗽病因的70％～95％。多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗菌药物治疗。慢性咳嗽病因的诊断与治疗章节中对UACS(PNDS)作了详细讲述。由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征(postnasaldripsyndrome。PNDS)。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，6年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。有关PNDS的概念，及是否应用上气道疾病来替代PNDS及其与咳嗽的联系仍然存在异议。部分具有典型鼻后滴流症状和体征的患者，使用PNDS的诊断更为直观、形象。因此，版指南仍保留PNDS这一名词。
UACS／PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验治疗有效后确认。除了鼻部疾病外，UACS／PNDS可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉咳嗽高敏感性有关。其引发咳嗽机制与上气道分泌物倒流、咳嗽反射敏感性增加、咳嗽中枢兴奋性增加、分泌物刺激下气道咳嗽感受器、咽喉反流(LPR)等有关。
1．临床表现：(1)症状：除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。变应性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。鼻一鼻窦炎常有鼻塞和脓涕等症状，也可伴有面部疼痛／肿胀感和嗅觉异常等。(2)体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎的鼻黏膜多表现为肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。(3)辅助检查：慢性鼻窦炎的影像学检查征象为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内液平面等。咳嗽具有季节性提示与接触特异性变应原(例如花粉、尘螨)有关，变应原检查有助于诊断。慢性鼻窦炎涉及多种类型，如病*性、细菌性、真菌性和过敏性鼻窦炎，部分合并鼻息肉。怀疑鼻窦炎时，首选CT检查，必要时行鼻内镜、变应原和免疫学检查等。
2．诊断：UACS／PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大且多无特异性，因此，必须综合病史、体征及相关检查，在除外合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况下针对基础疾病进行治疗，咳嗽得以缓解，诊断方能确定。UACS／PNDS诊断建议参考以下标准：(1)发作性或持续性咳嗽，以白天为主，人睡后较少；(2)有鼻部和(或)咽喉疾病的临床表现和病史；(3)辅助检查支持鼻部和(或)咽喉疾病的诊断；(4)针对病因治疗后咳嗽可缓解。
3．治疗：依据导致UACS／PNDS的基础疾病而定。(1)病因治疗：1)对于非变应性鼻炎以及普通感冒，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂，大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。2)变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。鼻吸入激素包括布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等。第二代抗组胺药常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等。若无第二代抗组胺药，第一代抗组胺药亦有同样效果，但嗜睡等不良反应较明显。白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效。症状较重、常规药物治疗效果不佳的变应性鼻炎，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。3)慢性鼻窦炎：①慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌物细菌培养以金*色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，但要注意的是多数情况下为定植菌，可能与急性发作有关，另外培养菌群可有细菌生物膜形成。细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施。抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。②长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎的治疗作用证据有限不建议作为常规治疗。③联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。推荐鼻用激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术。对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗。④药物治疗还是手术治疗的效果更佳，目前尚无定论。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。(2)对症治疗：①局部减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，但不宜长期应用，需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应。鼻喷剂疗程一般联合第一代口服抗组胺药和减充血剂，疗程2～3周。②黏液溶解剂(羧甲司坦／厄多司坦)治疗慢性鼻窦炎可能获益。③生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗措施，安全性佳，但其有效性仍有待进一步证实。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。
四、上气道咳嗽综合征的ICD-10编码
现在大家已经清楚的认识了上气道咳嗽综合征（UACS）[鼻后滴流综合征(PNDS)]这个疾病。编码员只有在明确疾病的病因、临床表现、诊断以及相关治疗前提下才能编对码。
有点晕！对吧！？说了这么多还是不知道这么编码吗？我来总结一下。能够在编码库中查询到的综合征就直接编码，如果不能查询到就根据综合征的编码规则：1、当索引表中未能查到某个综合征，若其病因明确，按病因分类。2、当病因病理机制不明确时，选择本次医疗中最严重临床表现作为主要诊断。
编码上气道咳嗽综合征（UACS）[鼻后滴流综合征(PNDS)]时，我们应该这样思考：
1、注意上文提到的这句话：“UACS／PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大且多无特异性，因此，必须综合病史、体征及相关检查，在除外合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况下针对基础疾病进行治疗，咳嗽得以缓解，诊断方能确定。”这是临床医生诊断UACS／PNDS的原则。
2、编码员必须阅读病历，根据病程记录来明确临床医生针对该疾病采取“病因治疗”或（和）“对症治疗”的情况。
3、鼻炎/鼻窦炎，慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等上气道疾病，甚至舌根部病变均可引起咳嗽（这就是病因），又由于治疗原则依据导致UACS／PNDS的基础疾病而定。因此，根据编码规则：病因明确，按病因分类，即该疾病的诊断应该根据临床医生治疗的基础疾病来编码。例如，临床医生针对非变应性鼻炎以及普通感冒治疗，就应该编码在J00（急性鼻咽炎，感冒）；针对变应性鼻炎治疗，就应该编码变应性鼻炎（J30.1-J30.4）；针对慢性鼻窦炎治疗，就应该编码在慢性鼻窦炎（J32）；合并鼻息肉的慢性鼻窦炎，如果行手术治疗，应编码在鼻息肉（J33），慢性鼻窦炎为其他诊断。
4、当病因不明确时，使用抗组胺药和减充血剂治疗有效，可以编码为J39.8（上呼吸道其他特指疾病）。
本文抛砖引玉，旨在给编码员一个编码思路，不是盲目的编码，要搞清楚我们编码的目的和意义。读长文辛苦，谢谢大家有耐心读到这里！因为有你们的支持和鼓励，才给我继续写下去的勇气和信心。假期结束，辛丑牛年的病案编码工作也随之开启！加油！我的编码兄弟姐妹！牛年一定要牛气冲天！牛转乾坤！
参考文献：
1、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（9）[J].中华结核和呼吸杂志，9，32（6）：-.
2、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（）[J].中华结核和呼吸杂志,.
3、刘爱民主编.DRGs疾病与手术操作编码和报告指南[M].山西科学技术出版社，.
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