一、验方1、桂芪汤反复呼吸道感染的体弱儿童,大多是由先天禀赋不足或后天失养,或感冒之后,过服解表剂,损伤卫阳,以致表卫气虚,营卫失和所致。卫气有温养肌肤、开合毛窍、调节寒温、抵御外邪的作用。表卫气虚,营卫不调,营阴外泄则汗出;腠理疏松,病邪乘虚入侵则感冒;汗为津液,病久气阴内耗,正不御邪,更易频发感冒。先生以桂芪汤(桂枝2g、白芍12g、*芪15g、甘草3g、生姜1片、红枣10枚)加味治疗,预防小儿反复呼吸道感染疗效显著,此方源于《伤寒论》桂枝汤,方中桂枝温经通阳,发表散寒,以解肌表风寒之邪;芍药敛阴和营,且可监制桂枝,不使汁散太过。生姜助桂枝发汗以和卫;大枣助芍药以养营;甘草调和诸药。重用*芪一味,补气而固表,对体虚易感者尤为合度。朱教授特别教导,桂芪汤的用量是桂枝2g、白芍12g,其白芍的量,比小建中汤的白芍倍桂枝汤,还要大得多,含义是加重了调和营卫的作用。如纳呆者加炒香麦芽,炒楂曲;如汗多者加麻*根、浮小麦、鲁豆衣。2、抗敏通窍方小儿鼻炎实为儿科的多发病。患儿主要表现为喷嚏、鼻塞、流涕、咳嗽,甚则头痛、眩晕、低热等。临床上以过敏性鼻炎和慢性单纯性鼻炎更为多见。前者属于中医的“鼻鼽”范畴,表现为晨起喷嚏连声,流清涕,患儿因鼻痒而时常揉挤鼻子,鼻粘膜水肿,苍白或浅紫灰色。后者属于中医的“鼻窒”,表现为长期反复鼻塞,流涕粘稠,鼻粘膜暗红肿胀,鼻涕向后流入咽喉,可引起鼻咽炎及中耳炎。
由于小儿为“稚阴稚阳”之体,加之寒温不能自调,养育稍有不当则易外感病邪。肺主表,鼻为肺之窍,风寒燥热之邪侵犯人体,首先犯肺,肺失清肃,则鼻窍不利。若邪*滞留于窦内,日久蒸灼肌肤,化热化湿,则脓涕不绝。朱教授常用抗敏通窍汤(乌梅9g、防风9g、甘草5g、细辛3g、白芷6g、川芎6g、苍耳子9g、莘荑6g)加味治疗有过敏性鼻炎的患儿。《本经》云:“乌梅……去青黑痣、恶肉”,有报告对鼻息肉治疗有效,现代药理研究发现乌梅有良好的脱敏、抑菌作用。苍耳子、莘荑、细辛善通鼻窍,其中苍耳子“治鼻渊鼻息,断不可缺,能使清阳之气上行巅顶也”(《要药分剂》)。“莘荑之辛温走气而入肺,帮助胃中清阳上行。所以能温中,治头面目鼻之病(《本草纲目》)”。细辛,芳香最烈,故善开结气,宣泄郁滞,而能上达巅顶,通利耳目(《本草正义》)。防风、白芷祛风止痛,消肿排脓。川芎活血行气,祛风止痛。生甘草泻火解*,和缓调中。如咽红肿痛者,加牛蒡子、僵蚕、玄参、青黛;如咳喘气急者,加炙苏子、葶苈子、*芩、地龙;如流涕*浊者,加鱼腥草、*芩、桃仁、红花;如缓解期患者,加红花、桃仁、当归、白芍、熟地。由于该病易与邻近器官的症状混淆,故常被人们所忽视。朱教授在临床上十分重视鼻咽部检查,认为临床许多病例,如长期咳嗽、低热、淋巴结肿大、头晕头痛等,可以通过治鼻而奏效。国内外有不少研究证明,鼻咽部的病理过程还与结缔组织病、变态反应及植物神经功能紊乱等疾病有关,临床上可以通过对鼻咽炎的治疗使这些疾病症状缓解。
二、用药特色朱教授临证用药,首先选用先贤经方。
他认为经方君臣佐使配伍严谨,方药与证情矢的相贯,组织巧妙,丝丝入扣,故凡病切合于经方者,多不作加减而用之,偶有加减也仅数味,不致本轻而末重。
如银翘散、桂枝汤、麻*汤、小青龙汤、小柴胡汤、七味白术散、玉屏风散、二陈汤、六味地*丸、桃红四物汤、四君子汤等,均为先生治疗小儿常见病所喜用之经方。
朱教授既推崇经方,又主张变通。
因方为定方,病却各异,尤其小儿清灵之体,变化神速,若死搬硬套,好比刻舟求剑,弊多利少,有悖于整体观和辨证施治。
先生经过长期的临床实践,总结出一套活用经方的宝贵经验。
如以《重订严氏济生方》苍耳子散化裁成抗敏通窍汤;
专治小儿过敏性鼻炎;
以《医学心悟》止嗽散化裁成治咳方,治疗风寒咳嗽;
以《温病条辨》增液汤加味成生津开胃汤,治疗胃阴虚证;
以《太平惠氏和剂局方》平胃散化裁为化湿开胃汤,治疗湿阻纳呆,以及新拟平喘汤、清咽汤、止遗汤等,均是在古方启发下,参以己见,反复修正而成。
如抗敏通窍汤在苍耳子散白芷、薄荷、莘荑、苍耳子的基础上,加细辛助莘荑、苍耳子以通鼻窍,加乌梅、防风、甘草脱敏抑菌,佐以川芎补气活血。
又如桂芪汤在桂枝汤的基础上,加*芪一味,变仲景太阳中风证方为益气固表,预防小儿反复呼吸道感染之良方。
朱教授特别强调,方中*芪重用至30g益气固表为主药,芍药敛阴和营,桂枝温经通阳,发表散寒。
桂芍相配,一散一收,然白芍用量6倍于桂枝(12g),桂枝仅用2g,意在调和营卫而非发表解肌,此乃仲景之意。
若兼有风寒表证,两者用量比例反之即可,并可酌情加减变化。
方专药精,布阵有方朱教授用药不杂掣肘之剂,崇尚仲景方药法度,处方一般在10味药之内,少则5~6味,君臣佐使配伍相宜,不失辨证规范,而且简选精良,一药多用,布阵有方。
朱教授常谓:
药不在多而在精,量不在大而在中病。
医之伐病,药不贵繁,但宜精湛,方简力专,克敌制胜,最忌凑合敷衍,杂乱无章。
如朱教授治小儿厌食属胃阴虚者,以自拟养阴生津汤治之。
方中玄参、麦冬、生地*养胃阴、生津液,期胃阴复,胃腑润动,而摄纳健旺;
香椽、佛手理气和中,助脾健运;
玄参、麦冬、生地*得香橼、佛手则滋而不腻,香椽、佛手得玄参、麦冬、生地*则香燥走窜而无伤阴之弊;再用谷芽健脾助运,消食化积;
炙甘草和缓调中。
药仅7味,君主臣辅分明,简洁而专一。
朱教授喜用小方,但也非一概排斥大方,若征情复杂,病原多而急迫,也酌情增味加药,然必组方严谨而不杂。
如治一12岁男孩,患慢性活动性肝炎1年,面色萎*,精神不振,头晕纳呆,右胁下胀满不适,口苦,大便不调,肝功能时好时坏。
近期检查报告:
ALT升高,TTT、ZnTT异常,白球蛋白倒置,HBsAg(+)。
本证虚实兼夹,治拟补气柔肝为主,兼以活血理气,清热化湿。
以*芪、郁金各15g丹参10g当归、半夏、白术、白芍、枳壳、柴胡各9g桃仁、陈皮各6g白花蛇舌草30g为基础方,加减治疗2个月,临床症状明显好转,肝功能转正常。
续服1年,HBsAg转阴。
用药轻平,取效捷速朱教授用药有3轻。
一是喜用花、叶、虫衣等药质轻扬之品,与小儿稚体相合,免伤正气;
二是多用药性宣散升发之品,因为小儿肺常不足,外感表证众多,或见乳食中伤,中焦气滞;
三是用量轻,药味少,中病即止。
如《景岳全书·小儿则》所言:
“其脏气清灵,随拨随应,但能确得其本而撮取之,则一药可愈,非若男妇损伤积痼痴顽者之比”。
其用药看似平淡轻清,却能取效捷效。
即使是重危病证,亦强调“重病轻取”。
朱教授治病十分慎用寒热偏激,或燥烈峻猛之品。
认为寒凉之品不宜过用,太过则戕伐生生之气,于胃家不利;
峻下之品,或金石重镇消导克伐之品不宜过用,以免正虚病进,白药无力;
养阴滋补之品不可过剂,有腻脾滞胃之弊;
香燥祛湿不可过用,恐其劫阴耗津,回春乏术。
故先生用药多取平和之辈,以不伤脾胃为原则,认为量轻味薄,悦脾和中之品,常能使脾气得益,促进痊愈。
如*连、*芩、*柏三味非大热邪盛不同用;
便秘属实热者用生大*后下则叮嘱家长适量入药,或以芦荟1g清热泻下,中病即止。
滋阴补血重剂方中每每用1~2味畅气快膈之品,以攻补而不壅、滋而不腻之功。
如归脾汤用木香,小建中汤用姜、桂,补中益气汤用陈皮、柴胡。
活血多取桃红四物汤补血活血不伤正气。
附桂温阳则严察其证,适度渐进等等。
医贵权变,方贵固守朱教授临证首辨内伤外感之因,再识寒热虚实之变。
如《温病条辨·解儿难》曰:
“邪之来也,势如奔马,其传变也,急如掣电”。
如小儿疳积莫不起自脾胃所伤,故以脾疳为主,多为食积困脾,纳运不健,肥儿丸主之,此乃治疳之常法。
然“有积不治,传至余脏而成五疳之候”,当调五脏而消积。
若病证迁延,气血两亏,津液消亡,病到晚期,可因阴竭阳衰而神萎,脉微。
治当急予救逆固正,以益气之品护其残阳,以清润之品增其胃阴。
如此知常达变,辨证施治,每有桴鼓之应。
由于小儿“易虚易实”,传变迅速,朱教授十分注重防微在渐,防患于未然。
如小儿食积后必安胃和中,以防由实转虚;
哮喘缓解期培土生金,补肾纳气,治其根本等等。
臣贵权变,然方贵固守,尤其是疑难杂症,病程迁延,病因多端,虚实兼杂,证候复杂,其治绝非二三诊所能奏效。
若处方用药朝更暮致,欲速则不达。
朱教授临证,只要药证不悖,则固守方药,或随症加减,往往能够出奇制胜,攻克难关。
如朱教授治疗慢性再障、肾病综合征、慢性肝炎、哮喘等患儿,固守益气扶正,养阴补血之法,病程长的达数年之久,大多终获痊愈或症情控制。
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