舔过关节,狠咬心脏这个病你可能在临床上从 - 鼻咽炎

TUhjnbcbe - 2021/6/7 14:02:00

患儿，男，9岁，因「关节肿痛、血尿2天」入院。关节肿痛以双侧膝关节、踝关节为主，呈游走性，伴活动障碍，伴肉眼血尿。患儿2周前曾有发热、咽痛病史，1周前曾有腹痛病史。查体心前区可闻及2/6级收缩期杂音，双侧膝关节及踝关节肿胀、压痛，局部皮温升高。超声发现二尖瓣稍增厚，瓣膜重度关闭不全；主动脉瓣左冠瓣脱垂，瓣膜轻度返流；三尖瓣轻度返流。患儿出现关节肿痛，局部皮温升高，以大关节为主，呈游走性，考虑关节炎；心前区听诊可闻及杂音，超声心动图提示心脏瓣膜病变，考虑心脏炎。检查发现白细胞（7.3×/L）和中性粒细胞升高（42.0%）；C-反应蛋白和血沉增高（88.0mg/L、90mm/H）；尿潜血3+、RBC+++/HP、尿蛋白3+、尿蛋白mg/L；抗链球菌溶血素O（ASO）IU/mL。结合患儿2周前曾有咽峡炎病史，ASO滴度增高，根据Jones诊断标准，有链球菌感染证据（ASO增高）+2项主要表现（关节炎、心脏炎），风湿热诊断明确。患儿出现肉眼血尿，尿常规提示镜下血尿、蛋白尿，考虑风湿热累及肾脏，导致肾脏损害；1周前腹痛病史考虑风湿热累及血管，导致肠系膜血管炎，出现腹痛。患儿入院后予卧床休息、苄星青霉素抗感染、口服泼尼松抗风湿治疗，2周后，激素逐渐减量，并同时加用阿司匹林抗炎治疗。由于风湿热造成的关节损害可自行回复，但心脏的损害不可逆，因此有人也以「舔过关节，狠咬心脏」来形容风湿热。目前，风湿热的发病率已经明显下降，在临床上比较少见，可能很多年轻儿科医生尚未接诊过这类病人。在此，笔者总结了有关风湿热的相关知识，与各位儿科医生一起分享和学习。风湿热（rheumaticfever，RF）：是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌（GAS）后反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等。1临床表现1.前驱症状：发病前1~6周常有咽峡炎、扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染病史，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。2.五大典型临床表现：

游走性多发性关节炎

心脏炎

皮下结节

环形红斑

舞蹈病

2实验室检查1.链球菌感染指标：

咽拭子培养出A组乙型溶血性链球菌，阳性率20%~25%；

抗链球菌溶血素O（ASO）滴度升高，在感染1周后开始升高，3~6周达高峰；

抗脱氧核糖核酸酶B阳性，1~2周内升高，6~8周达高峰。

2.风湿热活动指标：

白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例增高；

血沉（ESR）增快；

CRP阳性；

血清糖蛋白电泳α1、α2增高；

免疫球蛋白（IgM、IgG）、循环免疫复合物、补体C3增高。

3.超声心动图：能发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎。3诊断标准风湿热无特异性的诊断方法，诊断有赖于临床表现和实验室检查，目前临床上仍沿用年修订的Jones诊断标准。注：a.如关节炎已列为主要表现，则关节痛不能作为一项次要表现；b.如心脏炎已列为主要表现，则心电图不能作为一项次要表现。诊断条件：1.前驱的链球菌感染证据+2项主要表现；2.前驱的链球菌感染证据+1项主要表现+2项次要表现；3.特殊情况：单独以舞蹈病或非急性期心脏炎为表现的风湿热，无须严格按照Jones诊断标准，无须前驱溶血性链球菌感染的证据；诊断风湿热复发（已存在风湿性心脏病）仅需1项主要表现或2项次要表现且同时具备溶血性链球菌感染的证据。4鉴别诊断1.出现关节炎时，注意与幼年特发性关节炎、急性化脓性关节炎、急性白血病等鉴别。2.出现心脏炎时，注意与感染性心内膜炎、病*性心肌炎等鉴别。3.由于风湿热可累及血管，导致肠系膜血管炎，部分患者可出现腹痛，有时会误诊为阑尾炎或急腹症，在临床上要注意鉴别。5治疗1.一般管理：卧床休息、控制活动量，选择易消化和富有蛋白质、糖类及维生素C的饮食。2.控制链球菌感染：目前苄星青霉素是首选药物，对初发链球菌感染，体重≤27kg，肌内注射苄星青霉素60万U/次，每日1次；体重＞27kg，肌内注射苄星青霉素万U/次，每日1次，连用2~4周。3.抗风湿治疗：（1）单纯关节炎：首选非甾体类抗炎药，常用阿司匹林，初始剂量80~mg/（kg·d），最大量≤3g/d，分3次口服，口服2~3周，一旦症状控制，逐渐减少剂量至60~70mg/（kg·d），年长儿逐渐减少至50mg/（kg·d），总疗程6~8周。（2）心脏炎：采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，初始剂量2mg/（kg·d），最大量≤80mg/d，分3~4次口服，直至血沉正常（通常2周）；然后以2.5~5mg每3天的速度逐渐减量，减量时间超过2~4周，为了防止停用激素后出现反跳现象，在减量的同时加用阿司匹林50~75mg/（kg·d），总疗程12周。（3）严重心脏炎（如合并心包炎或充血性心力衰竭）：可用甲泼尼龙10~30mg/（kg·d）冲击治疗，连用3天，症状好转后改口服泼尼松。6预防预防包括一级预防和二级预防。1.一级预防：即预防危险因子，通过有效治疗链球菌咽炎，阻止风湿热的发生，目前有效预防方法是肌注苄星青霉素。2.二级预防：预防风湿热复发或继发性风湿性心脏病，每3~4周肌注苄星青霉素1次（体重≤27kg，60万U/次；体重＞27kg，万U/次）。对青霉素过敏者，可改用口服红霉素。3.二级预防的期限：

风湿热伴心脏炎及心脏病后遗症（持久瓣膜病）者，应持续预防10年或直至40岁后（取时间较长者）；

风湿热伴心脏炎但无心脏病后遗症（无瓣膜病）者，应持续预防10年或直至21岁后（取时间较长者）；

风湿热无心脏炎者，应持续预防5年或直至21岁后（取时间较长者）。

参考文献

[1]胡亚美，等.诸福棠实用儿科学（第8版）[M].人民卫生出版社，：-.

[2]中华医学会湿病学分会.风湿热诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,,15(7):-.

[3]宗文纳,杨晓慧,卢新*.风湿热预防及急性链球菌咽炎诊治的专家共识[J].心血管病学进展,,30(5):-.

[4]李霞,杜忠东.风湿热的一级预防及急性链球菌咽炎的诊治——美国心脏学会儿童心血管疾病委员会风湿热、心内膜炎和川崎病组及美国儿科学会年指南节选[J].中华实用儿科临床杂志,,26(22):-.

[5]SaxenaA,KumarRK,GeraRP,etal.Consensusguidelinesonpediatricacuterheumaticfeverandrheumaticheartdisease.[J].IndianPediatrics,,45(7):-.

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