来源：ENT时空孔维佳高志强《耳鼻咽喉-头颈外科手术要点难点及对策》
扁桃体摘除术是耳鼻咽喉科中常用的也是基本的手术。要求将整个扁桃体连同包膜完整切除，以治疗反复发生的慢性扁桃体炎，具有一定效果。但是对于扁桃体摘除术还是要采取重视和谨慎的态度，否则可以产生并发症，甚至造成严重的后果。
一适应症1.急性扁桃体炎反复发作,或非反复发作,但曾引起咽旁感染或扁桃体周围脓肿者。
2.扁桃体过度肥大,妨碍吞咽、呼吸及发音者,或因扁桃体肥大引起的OSAHS者。
3.下颌角淋巴结肿大原因不明者。
4.白喉带菌者经非手术治疗无效时,可切除扁桃体,并继续治疗和观察。
5.不明原因的低热及其他扁桃体源性疾病患者,也可考虑做诊断性扁桃体切除术,以澄清病因。低热却未查出其他原因,而扁桃体有慢性炎症表现者可考虑施行手术,即使无慢性炎症可见,也可施行手术。对病灶性扁桃体炎患者多主张早期切除,继发急性肾炎患者在肾炎基本稳定、尿常规检查基本接近正常时手术为妥,通常在发病4~8周后施行手术疗效较好,过早手术易引起尿“激惹”现象(术后发生一过性尿中红细胞、蛋白、管型出现或增多)。慢性肾炎、肾功能不全者行扁桃体切除术应慎重。风湿性心脏病、关节炎患者如无严重禁忌证应早做扁桃体切除术为佳。
6.其他扁桃体疾病,扁桃体角化症及良性肿瘤。对于恶性肿瘤,则应慎重选择适应证及手术范围。癌症以未侵犯至包膜处手术较适合。淋巴瘤则一般以化学治疗为主。
7.茎突截短术的前期手术。
8.慢性鼻炎或鼻窦炎经久不愈,可疑与慢性扁桃体炎有关者,也可考虑扁桃体切除。
二禁忌症1.急性扁桃体炎发作不满两周者。急性扁桃体炎若发作频繁,不能久等,可考虑在急性发作消退后数日施行手术,但术前、术后均须应用抗生素。
2.造血系统疾病及凝血功能障碍者,除有条件施行周密的术前检查和及时的术前、术后治疗以外,其余均属禁忌。
3.显著的高血压患者、心脏有严重疾病且代偿功能不良者、严重的肝、肾功能不良者。患者若无其他严重的全身疾患,高血压又已得到控制,局部麻醉药物中不加肾上腺素,则高血压不是手术的绝对禁忌证。
4.老人及4岁以下儿童,如无特殊情况原则上不施行扁桃体切除术
5.女性月经期及月经前3~5天内。
6干燥性咽炎患者,除非扁桃体有其他严重病变,否则最好不行手术。因手术可将扁桃体上窝内的Weber腺(舌的管状黏液腺)切除,术后咽干症状可加重。
三术前准备
术前详细询问病史和体格检查,包括胸片、血压测量、血常规、出血及凝血时间测定、尿常规检查。医生应特别询问患者有无容易出血的倾向;近期有无呼吸道感染病史;有无局部麻醉药过敏史等
拟采用全身麻醉患者术前禁食4~6小时,拟采用局部麻醉患者术前4小时进少量流质或半流质饮食。
术前用药术前30分钟给予适量的阿托品和地西泮。拟采用局部麻醉患者术前予以1%丁卡因喷雾咽部3~4次,嘱患者不可将药液咽下,以免吸收中*。
对病灶性扁桃体炎患者,术前数日给予抗生素或抗风湿类药物,以控制病灶性疾病的发展。对大量或长期服用抗凝药的患者,需与内科、儿科医师研究,合理安排停药时间及手术的时机。
四手术要点、难点及对策
扁桃体剥离法
扁桃体剥离法可分为局部麻醉剥离法和全身麻醉剥离法。一般采用局部麻醉剥离法,因其简单易行,可避免全身麻醉的各种危险和减少术后并发症。全身麻醉剥离法宜用于幼儿、非常敏感的患者和有全身疾病的患者。
局部麻醉剥离法
麻醉:一般采用丁卡因表面麻醉及利多卡因浸润麻醉。患者取坐稍后仰位,以1%利多卡因20ml加1‰肾上腺素4~6滴,在两侧扁桃体的腭舌弓、腭咽弓及扁桃体周围注射行浸润麻醉。
浸润麻醉注射点
手术步骤：
1)切口:持压舌板轻压舌前2/3,用扁桃体钳从上下端或前后方向钳住扁桃体,向中线牵拉。弃去压舌板或让助手持之,以扁桃体刀切开黏膜,切口自腭舌弓上端沿其游离缘外侧1mm处开始至其最低处,然后从切口上端转越半月襞,切开腭咽弓黏膜至扁桃体下极,切口不可太深,需紧靠扁桃体,切透黏膜即可。
2)剥离:用扁桃体剥离子或扁桃体剪沿切口掀起扁桃体周围已切开的黏膜,显出扁桃体被膜,自扁桃体上端开始,紧贴扁桃体逐步剥离,使扁桃体与周围结缔组织分离,直至最后只剩扁桃体下端连着扁桃体窝底部的少许坚韧组织。
3)切除扁桃体：剥离完成后，用圈套器通过扁桃体钳由上而下套住扁桃体下端的蒂状组织，缓慢收紧圈套器切断该组织
扁桃体切除术的操作步骤
A.切开腭舌弓及半月襞的黏膜↓
B.切开腭咽弓黏膜↓
C.分离扁桃体上端的被膜↓
D.分离扁桃体前部被膜↓
E.剥离扁桃体后部被膜↓
F.扁桃体已大部剥离↓
G.以圈套器截断扁桃体下端的蒂状组织↓
4)止血：扁桃体切除后，迅速用扁桃体纱球压迫扁桃体窝，3~5分钟后取出，将腭舌弓拉开，观察有无出血，并注意有无残体。若仍有少量渗血，可用纱球再次压迫，一般即可止血。若出血较剧烈，压迫无效，可采用结扎止血法或缝合止血法，必要时采用连续缝合封闭扁桃体窝以止血。若有残体，可用扁桃体钳将其钳起稍加分离，圈套器截断。5)止血稳妥后，可继续施行对侧手术。结扎止血法
a.以扁桃体止血钳夹住出血的血管↓
b.套线↓
c、d打结↓
缝合止血法
图示不留死腔扁桃体窝连续缝合法↓
全身麻醉剥离法
需行气管插管下全身麻醉。肩下垫枕仰卧位，用带压舌板的戴维斯开口器（Davismouthgag)撑开口腔，显露扁桃体。操作步骤与局部麻醉剥离法完全相同，仅术野上下关系与其相反。全身麻醉患者更需妥善止血，以免拔管时出血误吸。
扁桃体挤切法
扁桃体挤切法一般适用于扁桃体肥大的小儿，如能正确掌握手术方法，技巧较熟练，也可用于粘连不十分严重的成人患者。如扁桃体周围瘢痕过多，估计粘连明显，还是用剥离法较适宜。按挤切刀的不同，可分为一般挤切法（又称快速挤切法、有血挤切法）和无血挤切法两种。前者适合较小儿童和不能完全配合者；后者适合较配合的较大儿童或成人，因可做到手术基本不出血，更值得推广。一般挤切法
此术迅速简单，只需挤切刀（按刀环的大小分为大、中、小三号）、弓形开口器、角形金属压舌板。局部损伤较小，术后病痛轻，恢复快。但操作不熟练易留残体，应引起注意。
挤切刀
弓形开口器
（1)麻醉：国内一般采用局部麻醉法，方法同扁桃体剥离法的步骤，也可仅局部喷洒1%丁卡因消除恶心，使表面感觉迟钝。儿童年龄过小或不很合作者，为防止其误吞药物，也可采用无麻醉挤切术。因挤切的切割时间仅1~2分钟，刺激时间短，故术中疼痛感觉不
剧烈。但一般认为，儿童仍应施用适当的麻醉为妥。
（2)体位：同前述全身麻醉剥离法，但头部不宜后仰过度（也有采用坐位者，术者立于患者的前面或头后，在头后挤切右侧时左手持挤切刀，挤切左侧时换右手持挤切刀）。
（3)操作步骤：
1)选用大小合适的开口器置于上、下切牙之间，撑开口腔，较大儿童或成人也可以不用开口器。较小儿童防其乱动，须助手帮助固定头部和肩部。2)术者左手持压舌板，右手持挤切刀，立于患者右侧。3)用压舌板压迫舌背，显露右侧扁桃体下端。4)将右侧扁桃体下端套入挤切刀的刀环内（图A),此时刀杆应与舌背平行，此步为“套”。5)下端套入后即将刀柄移向左口角，同时将刀杆沿其长轴逆时针方向旋转90°,使刀环平面与腭咽弓平行，刀环插入扁桃体和腭咽弓之间（移动刀柄和刀杆时，已套入刀环的扁桃体下端切勿滑脱）。6)撤去压舌板，将刀柄端下压，刀环上抬（注意不能以口角或牙齿为支点），使扁桃体的后面及上端都套入刀环内，但须注意勿将腭垂套入（图B),此步为“提”。7)用左手拇指在腭舌弓表面将隆起的扁桃体压进刀环，直至手指隔腭舌弓薄层组织可以扪到刀环的全部周边（图9-0-6C),此步为“挤”。此时右手收紧刀柄，将刀刃推进到刀环远端的槽内，一旦收紧后不能有丝毫放松。8)术者转身°,改立患者头后，紧握刀柄的右手随体转动，同时刀杆顺时针方向扭转°,改置到右侧口角，并垂直于台面。9)用压舌板压迫舌背显露左侧扁桃体下端后，右手用猛然一下的动作，将右侧扁桃体扭下随挤切刀迅速撤出口外（图D、图E),此步为“切”。10)立即放刀柄，甩掉附在刀环上的扁桃体，趁血液尚未淹没左侧扁桃体之际，迅速将左侧扁桃体下端如上法套入刀环内。11)挤切左侧扁桃体的步骤与右侧相同，只是“提”时仅需旋转90°,“切”时靠手腕旋转扭切下扁桃体。12)两侧扁桃体切除后，迅速将患者翻侧头，倒出口中血液，随后嘱患者吐出口内残余血液。一般吐数口后血即自止，不能自止者，可采用纱布球压迫扁桃体窝以止血。13)检查扁桃体被膜是否完整，扁桃体组织上有无断面或扁桃体窝内有无残体。如有残体可用较小号刀环的挤切刀依据上述方法切除，也可用残体咬钳切除残体组织。14)如同时切除腺样体者，可在扁桃体切除前，也可之后切除。初学者要认真领会要领，按部就班，切忌一味求快，若步骤掌握不好，心慌手乱，则手术不易成功。一般切挤法全过程↓
无血挤切法
无血挤切刀是一种薄而锋利的刀片上面加了一片约1.5mm厚的挤切片，在其尾端装有固定的螺旋，当挤切片推入挤切刀刀环后，将螺旋扭紧，挤切片即紧压于环内不会松脱。此法可用于稍大的儿童及成人，除具有一般挤切法优点外，还可以通过挤压片的挤压作用，将扁桃体周围的黏膜及黏膜下组织压紧，使此处血管受压，血管壁产生大量凝血活酶，利于止血。另外术中几乎无出血，视野清晰，时间从容，利于初学者掌握操作。如操作不当也易遗留残体。
无血挤切刀↓
麻醉与体位：与上述一般挤切法相同。
操作步骤：
1)按一般挤切法的操作步骤将扁桃体挤进刀环，收紧刀柄后，旋紧挤压片尾端螺旋（图A).
2)用扁桃体钳钳住扁桃体（图B),扳动刀栓，将锋利的刀片推入刀环槽内，扁桃体即被切下取出。（图C）
无血挤血法
固定压片↓
钳住扁桃体↓
扳动刀栓↓
3)继续挤压固定数分钟（超过患者出凝血时间），旋松挤压片的固定螺旋，撤出挤切刀。
4)术者站在患者头后以同法进行对侧手术。对不能配合的小儿，也可在做完一侧后，迅速站于患儿头后进行另一侧手术。
等离子辅助扁桃体被膜外切除法
是利用低温等离子设备（等离子刀）施行扁桃体剥离并予以切除的一种手术方式。
麻醉与体位：与全身麻醉剥离法相同。
操作步骤：
1)用带压舌板开口器（Davi开口器）撑开口腔，显露一侧扁桃体。
2)用扁桃体刀或等离子刀沿扁桃体边缘1~2mm切开腭舌弓及扁桃体上端半月襞黏膜。
3)用扁桃体钳拉起扁桃体，从扁桃体上端，贴着被膜切开使之与周围结缔组织分离。
4)如有出血，可用等离子设备的凝血功能止血。
5)直至分离至下极，然后截断，使扁桃体完整切下。
6)如有出血，可用等离子刀、电凝止血，严重者，可结扎或缝扎止血。注意处理扁桃体下极时，不能分离过深，过深会损伤舌根及咽侧壁黏膜，以免出血较多，致止血较困难。
7)同上步骤行对侧扁桃体切除。
等离子辅助扁桃体被膜内融切术
是利用低温等离子设备（等离子刀）在扁桃体被膜内，对扁桃体组织进行消融，以切除扁桃体。主要适用于扁桃体部分切除，扁桃体过小且瘢痕粘连严重或扁桃体残体等。
（1)麻醉与体位：与全身麻醉剥离法相同。
（2)操作步骤
1)用带压舌板的开口器（Davis开口器）撑开口腔，显露扁桃体。
2)用等离子刀从扁桃体表面开始消融扁桃体组织，直至被膜。
3)如有出血，可用等离子设备或电凝止血，严重者可结扎或缝扎止血。
4)同上步骤施行对侧扁桃体融切术。
五术后监测与处理
1.患者需卧床休息，局部麻醉者，儿童取平侧卧位，成人平卧或半坐位均可。术后无出血者，鼓励早期起床活动，两周内禁做较重体力活动。
2.局部麻醉者如术后3小时无出血，可开始用生理盐水或复方硼砂溶液含嗽，进流质或半流质饮食，也可自然讲话。全身麻醉者术后6小时开始漱口，手术当天进流质饮食，第2天进半流质饮食。一般不食用水果、酸奶等，因其可引起出血。
3.若有出血迹象，可取半坐位，用冰袋冷敷颈部，用1%过氧化氢溶液漱口。
4.全身需用抗生素预防感染，如腭垂、软腭肿胀明显时可用地塞米松1~3天。疼痛明显时也使用镇痛药。
六术后常见并发症的预防与处理
扁桃体手术虽是常见手术，但不能轻视，术后注意观察，预防并发症的发生甚为重要。
1.出血可分为原发性出血及继发性出血两种。前者发生于手术后24小时内，常于2小时内，多因术中止血不彻底，或肾上腺素的后续作用所致；后者多发生于手术后6~8天，多因伤口感染，侵及创面血管所致。
原发性出血时，应清除创口中的凝血块，仔细检查出血点，用棉球或纱布球浸过氧化氢溶液，1%~2%麻*碱或1‰肾上腺素做压迫止血。若有小血管出血，应将其结扎或缝扎。继发感染引起的出血，最好只清除口中的凝血块，给予1%过氧化氢溶液含漱，及时全身应用抗生素及凝血药治疗。
2.创口感染表现为创面有厚层污秽分泌物附着，假膜较厚，创面肿胀。腭舌弓、腭咽弓及腭垂红肿，局部疼痛加剧并常引起耳内放射性疼痛，有时可伴发热及全身不适，下颌淋巴结肿大及疼痛。
如有创口感染，应勤用漱口液含漱，加强抗生素治疗，补充维生素B、维生素C,严防继发性出血。
3.创面瘢痕形成过多术后患者常感觉有咽部异物感。手术时尽量避免损伤周围组织，术后鼓励早期做咀嚼、吞咽及张口等动作是预防的重要措施。
4.颈部并发症包括颈深部感染、颈淋巴结炎及皮下气肿等。若皮下气肿发生时，嘱患者尽量不做吞咽动作。
5.耳部并发症术后许多患者可发生放射性耳痛，常以一侧为重。疼痛过分剧烈者，常为创面继发性感染的征兆。偶有因咽鼓管发生感染而导致急性中耳炎者。
6.肺部并发症包括吸入性肺炎、肺脓肿、肺不张和下呼吸道异物等，但均少见。
7.颅内并发症较少见。其感染途径可经血液、淋巴管、咽旁隙或脑神经周围鞘传入。
8.全身并发症术后1~2天内常有低热，若体温较高，持续时间较长，全身症状较重者，须查明原因，给予适当处理。感染较重者，偶可引起脓*血症，应给予积极抗生素治疗，术后有时可引起病灶性疾病急性发作（反跳），如风湿性心脏病、肾炎和风湿性关节炎等疾病病势加重。术前及术后抗生素及抗风湿治疗对此种情况的预防甚为重要。
七临床效果评价
关于扁桃体切除术，既应反对不论有无适应证，一概加以切除的“手术无害论”，也要反对慢性发炎的扁桃体采取姑息的态度。有学者认为切除扁桃体后，可破坏患者的免疫功能；但多数学者认为，切除扁桃体及腺样体后，其免疫功能可通过头颈部的其他淋巴组织给予代偿。对于适宜手术的患者，术后症状改善明显，颈后较好。多数不明原因发热患者，经切除扁桃体后，发热症状可控制，病灶性扁桃体切除后，病灶性疾病也较易治疗。有些扁桃体手术后留有残体，由于炎症发作，又可增生肥大，形成病灶，临床上应予以注意。
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