老年血脂异常的药物选用及使用注意事项
血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。血脂异常俗称高脂血症，通常指血清中胆固醇和（或）TG水平升高。随着年龄的增长，老年人能量消耗减少、共病（糖尿病、慢性肾脏病、甲状腺功能减低等）增加等，均可致血脂代谢异常。那么，老年者血脂异常如何选用降脂药物呢？
一、降脂药物的分类
如他汀类药物、选择性胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂、贝特类药物、胆汁酸结合树脂、烟酸类药物、抗氧化类药物（普罗布考）、微粒体三酰甘油转移蛋白抑制剂、ApoB-合成抑制剂等。
分类
机制
药物及注意事项
他汀类药物
通过在胆固醇合成的早期阶段竞争性抑制HMG-CoA还原酶的活性，而使内源性胆固醇的合成减少，降低血清LDL-C、TG，并可能轻度升高HDL-C水平。
①脂溶性药物如洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀，可通过被动弥散进入肝细胞及非肝细胞。水溶性药物如普伐他汀和瑞舒伐他汀，可在有机阴离子转运多肽协助下进入肝细胞，少量进入非肝细胞。
②《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》中指出，≥75岁老年者不推荐常规他汀类药物进行一级预防；若以前有一级预防的指征并已使用药物，视共病营养状态和不良反应等情况继续或减量使用；可将他汀类药物作为二级预防的首选药物，首次使用应定期复查转氨酶及肌酸激酶水平；在调脂达标的基础上，可首选亲水性药物如普伐他汀、瑞舒伐他汀等，以减少对肝脏和肌肉可能的影响。
③可见恶心、消化不良、腹泻、腹痛、肝功能异常、肌损害、增加新发糖尿病、认知功能异常等。首次使用小剂量起始，用药前和用药后6周检测，并于其后定期监测肝功能及肌酶水平。若转氨酶升高超过正常上限3倍或肌酸激酶超过正常上限10倍，需及时停药。
选择性胆固醇吸收抑制剂
通过选择性抑制分布于小肠粘膜刷状缘的NPC1L1载体活性，而抑制食物胆汁中的胆固醇和植物甾醇的吸收，降低循环胆固醇水平，并降低LDL-C。
①如依折麦布，≥75岁老年者多存在胆固醇吸收功能降低。《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》中指出，暂不推荐依折麦布作为一级预防；若单独使用他汀类药物不能达标或有严重不良反应风险者，推荐依折麦布作为联合用药进行二级预防。
②可见头疼和消化道症状，与他汀类药物联用可引起转氨酶增高和肌痛等。
前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂（PCSK9）
PCSK9是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，结合并降解LDL受体，减少血清LDL-C清除。通过抑制PCSK9，可阻止LDL受体降解，促进LDL清除。PCSK9抑制剂单用或与他汀类药物联用均明显降低血清LDL-C水平，并改善HDL-C和Lp（α）。
①如依洛尤单抗、阿利西尤单抗，《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》中指出，≥75岁老年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者的二级预防，PCSK9抑制剂可考虑作为他汀类药物或联用他汀类药物和依折麦布仍不达标者的联合用药选择，建议定期复查转氨酶及肌酸激酶水平。
②可见鼻咽炎、上呼吸道感染、流感、背痛、注射部位不良反应等。
贝特类药物
可降低血清TG水平和升高HDL—C水平。
①如非诺贝特、苯扎贝特和吉非罗齐，其中吉非罗齐可能增加他汀药物的不良反应，通常不推荐与其合用。《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》中指出，≥75岁老年ASCVD者，不常规推荐贝特类药物用于一级和二级预防。
②可见肝脏、肌肉和肾*性等。
胆汁酸结合树脂
其为碱性阴离子交换树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。
①如考来替泊、考来烯胺、考来维纶，主要优势为不经过全身吸收。《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》中指出，≥75岁老年ASCVD者，不常规推荐胆汁酸结合树脂用于一级和二级预防。
②可见胃肠道不适、便秘和影响某些药物的吸收。禁用于异常β脂蛋白血症和血清TG＞4.5mmol/L。
烟酸类药物
可降低TC、LDL-C和TG及升高HDL-C，其联用他汀类药物并未显示进一步心血管获益。
①如烟酸、阿昔莫司，《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》中指出，≥75岁老年ASCVD者，不常规推荐烟酸类药物用于一级和二级预防。
②可见消化道不适、颜面潮红、高血糖、肝损害、高尿酸血症、棘皮症等。禁用于慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者。
普罗布考
可降脂、抗氧化，其降脂作用缺乏选择性，可同时降低LDL-C和HDL-C。
①《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》中指出，≥75岁老年ASCVD者，不常规推荐普罗布考用于一级和二级预防。
②可见胃肠道反应、头痛、头晕、失眠、皮疹、QT间期延长等。禁用于室性心律失常、QT间期延长、血钾过低者。
微粒体三酰甘油转移蛋白抑制剂
通过抑制微粒体三酰甘油转移蛋白的活性而抑制TG向ApoB转运，而减少VLDL的生成，继而减少LDL-C。
①如洛美他派，《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》中指出，≥75岁老年ASCVD者，不常规推荐微粒体三酰甘油转移蛋白抑制剂用于一级和二级预防。
②可见转氨酶升高或脂肪肝等。
ApoB-合成抑制剂
可减少ApoB的合成，而减少VLDL生成和分泌。
①如米泊美生，《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》中指出，≥75岁老年ASCVD者，不常规推荐ApoB-合成抑制剂用于一级和二级预防。
②可见注射部位反应，如局部红疹、肿胀、瘙痒、疼痛。
二、血脂异常合并糖尿病的降脂药物选用
糖尿病（DM）常合并血脂代谢异常，如空腹和餐后TG水平升高、HDL-C水平降低、TC和LDL-C正常或轻度升高、载脂蛋白B（ApoB）-和ApoB-48升高。此外，LDL-C水平越高，DM者的心血管疾病风险越大。《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》中指出，≥75岁老年ASCVD合并2型DM者，建议将调脂目标定为LDL-C＜70mg/dl或non-HDL-C＜mg/dl的靶目标。
不同治疗方案对未接受降脂药物治疗者预计LDL-C的降低幅度
治疗方案
预计LDL-C的平均降幅
中等强度他汀类药物
约30%
高等强度他汀类药物
约50%
PCSK9抑制剂
约60%
高等强度他汀类药物+依折麦布
约65%
高等强度他汀类药物+PCSK9抑制剂
约75%
高等强度他汀类药物+依折麦布+PCSK9抑制剂
约85%
注：数据来自年ESC/EAS血脂异常管理指南
《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》中指出，≥75岁老年ASCVD合并2型DM者，可首选中等强度的他汀类药物治疗，若未达标可谨慎考虑加用依折麦布或PCSK9抑制剂作为联合用药。
他汀类药物有致新发DM的风险，并呈剂量依赖性，高龄和强化他汀类药物治疗是新发DM的危险因素。不同他汀类药物发生糖尿病风险不同，阿托伐他汀和辛伐他汀发生糖尿病风险最高，而普伐他汀、氟伐他汀和洛伐他汀发生糖尿病的风险较小。
《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》中指出，不推荐接受他汀类药物治疗者常规监测新发DM风险，若出现可根据血糖情况给予相关治疗。
若他汀类药物对血糖产生的不利效应相对较小（平均增加0.3%或更少），可调整其治疗方案；已有糖尿病风险如糖耐量异常、空腹血糖受损、糖化血红蛋白偏高等且还没确诊糖尿病者，尽量选择普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等，若血脂不达标可考虑加用依折麦布，不宜继续加大他汀类药物的剂量；若在他汀类药物治疗过程中确诊为糖尿病，应减轻体重、合理饮食，必要时服用降糖药物。
参考文献：
1血脂异常基层诊疗指南(年)[J].中华全科医师杂志,,18(5):-
2中国成人血脂异常防治指南（年修订版）[J].中国循环杂志,,31(10):-
3≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识[J].中国心血管杂志,,25(3):-
4超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,,48(4):-
5史玲等.继发性血糖升高的原因（三）：药物导致的血糖水平升高[J].中华全科医师杂志,,19(6):-
6他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,4,42(11):-
7血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J].中华内科杂志,5,54(5):-
来源：基层卫生健康作者：高丽丽责编：孙雪娇预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇