易纳器（Ellipta）干粉吸入装置使用视频
《医师报》：
临床上，慢阻肺的主要治疗目标为减轻症状、降低未来急性加重和死亡的风险1。由于呼吸道解剖生理特点，吸入药物治疗可直接作用于靶器官，发挥快速起效和全身药物暴露少的特点，具有全身用药不可替代的临床地位2。年慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）和年“稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识”等均推荐吸入疗法为慢阻肺治疗的首选给药方式3。
然而，由于慢阻肺患者多数年龄较大、认知性和依从性有异、理解和协调能力不足，以及吸入装置使用不当等原因，造成吸入治疗效果受影响，进而导致症状控制不佳、急性加重次数增多等问题4。因此，为慢阻肺患者推荐合适的吸入装置已成为保证吸入治疗效果的重要一环。
“乱花渐欲迷人眼”，面对各种类型的吸入装置，临床医生常常陷入选择的困惑。为此，本报特邀广州医院郑则广教授解读临床常用的几种吸入装置的特点和选择策略，帮助临床医生为患者选择适合的吸入装置，充分发挥吸入疗法的效果。
专家简介
广州医院
郑则广教授
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郑则广，广州医院广州呼吸健康研究院教授、主任医师、医学博士，硕士生导师。原中山医科大学六年制本科，师从钟南山院士和陈荣昌教授，曾在国家自然科学基金委员会和意大利米兰理工大学工作学习；一直工作于临床第一线，主要研究方向为慢阻肺诊治、呼吸康复治疗和误吸诊治。
曾负责国家自然科学基金等多个课题，是课题组主要成员，参与国家等课题，发表论文近80篇，ERJ（影响因子10.5分）等SCI7篇获发明专利14项、实用新型专利36项，已开发郑氏多功能呼吸康复排痰阀、呼气峰流速仪、加温加氧超声雾化仪和万能微型雾化吸入器等产品，开发了适合危重症患者使用的郑氏卧位康复操，开展肺康复的临床治疗及其科研，获年度广州市科技进步一等奖、年度教育部科技进步二等奖和年国家科技进步二等奖；是年广东省五一劳动奖章获得者,年、年、年和年连续4次获得广州市职工发明创新大奖赛（2年1次评比）优胜奖,年度“呼吸康复诊疗技术系列研究与产品开发”荣获中国康复医学科技成果奖三等奖；年获教育部科学技术发明奖二等奖。年年度第三届广州医师奖；年中国优秀医师。
选对吸入装置对长期治疗至关重要
《医师报》：目前，临床上常用的慢阻肺治疗药物吸入装置有哪些类型？各有哪些特点？
郑则广教授：慢阻肺稳定期治疗药物使用的吸入装置品种繁多，常见的吸入装置包括加压定量吸入剂（pMDI），干粉吸入剂（DPI），软雾吸入剂（SMI），雾化器（Nebulizer）等5，主要可分为主动吸入器和被动吸入装置两类。
DPI为被动装置，由患者吸气触发，对患者的动作协同性要求较低，但对吸气流速有一定要求，吸气流速不能太低，否则难以克服装置内阻力递送药物且输出颗粒较大；吸气流速也不能太快，否则上气道沉积率高，通常吸气流速为30-60L/min。装置不同，阻力不同，为了达到相同流速，所需要的吸气力量不同。慢阻肺患者，肺功能受损，吸气力量下降，最好选择低阻力的吸入装置，保证患者能达到装置所需的最低吸气流速并持续2~3s，使装置的药物排空递送最大化3。pMDI中药物以液体形式储存于加压罐体，通过气雾快速递送预先确定的剂量，可主动喷出药物3，但存在尾损现象或震荡后药物比例不稳定的缺点。pMDI输出速度较快，对患者手口协调要求较高。SMI面世时间较短，微细颗粒含量高，颗粒运行速度慢，持续时间长达1.5秒6。由于持续时间长，患者能吸入其中的部分药物，但是如要吸入所有输出的药物，需要患者有足够的吸气时间。所有吸入装置的吸入药物在外周肺的沉积率均受到吸入的深吸气量影响。雾化吸入器为气溶胶发生装置，可稀释气道分泌物，常用于重度及极重度慢阻肺急性加重期的患者7。但雾化吸入器体积较大，不易携带，医院内使用，部分患者大约需20分钟才能完全吸入所有药物。工欲善其事，必先利其器。根据患者的特点，个体化选择简单易用的吸入装置，提高治疗依从性，保证药物发挥疗效，对慢阻肺的长期治疗至关重要。
避免“只见树木，不见森林”
临床疗效是硬道理
《医师报》：临床医生在为患者选择吸入装置时，如何根据肺部沉积率和微细颗粒比例等指标评价吸入装置性能？
郑则广教授：慢阻肺吸入药物主要的治疗靶部位在小气道8。外周肺部沉积率代表每一喷固定药量沉积在外周肺部的比例，是体外试验中评估装置性能的重要指标，同时也受其他多种因素影响，譬如微细颗粒比例、吸气峰流速、吸气持续时间、深吸气量等9。
同样，药物输出的分子颗粒大小和药物疗效无直接关系；能倍乐和吸乐虽然属于不同的装置类型，但包含的药物同为噻托溴铵。能倍乐作为主动输出装置，虽然输出的药物颗粒小，剂量为5μg，但舒张支气管的效果与包含剂量为18μg的干粉吸入装置——吸乐吸入噻托溴铵相似10。
除了肺部沉积率和药物颗粒外，一项对慢阻肺吸入治疗的系列研究显示11，评价吸入器装置性能还应考虑其可及性、药物剂量输出稳定性、使用方便以及患者偏好等多种因素。
临床医生应着重参考临床研究中的有效性数据评价药物疗效，而不能依赖“只见树木，不见森林”的单一评价方式。当然对于具体患者，装置的选择原则是患者疗效的最大化。
吸气流速30L/min是制胜法宝
《医师报》：临床医生在为患者选择吸入装置时，如何根据肺部沉积率和微细颗粒比例等指标评价吸入装置性能？
郑则广教授：吸气流速是制定吸入治疗方案时需要参考的重要指标之一。但需要提醒临床医生的是，吸气流速应该通过客观的肺功能检查得出具体的数据，而不能凭借主观判断。因为对于临床上“看似”气流严重受限的患者，其吸气峰流速一般也大于30L/min。多项研究显示12，13，14，15，能步行米的极重度慢阻肺患者中，绝大多数患者使用吸入装置的最小吸气峰流速也大于30L/min，但吸入装置药物输出及其到达慢阻肺患者小气道的比例不但与峰流速有关，也跟该流速的持续时间有关，理想的吸入DPI装置的方法是：患者吸气力量能产生达到装置所需的最低吸气流速并持续2~3s。由于MDI装置的药物雾粒喷射速度快，为了提高输出药物的利用率，吸气的要求较高：患者吸气跟药物输出必须同步，且吸气流速要快于药物颗粒的喷射速度，吸入过程要求极强的手口协调性。慢阻肺患者吸入DPI时，其口手要求低，但为了保证吸气流速11，需要选择吸入装置内部阻力较小的装置。装有糠酸氟替卡松、乌美溴铵、维兰特罗三种药物的易纳器开口与药物距离较短，对吸气能量的消耗低，有利于慢阻肺患者维持吸气流速，相比消耗吸气能量高的装置，易纳器更能提高药物的利用率。
简单易操作是依从性提升的重要考量
《医师报》：在临床医生掌握处方权的情况下，患者本人对吸入装置的偏好是否重要？
郑则广教授：患者的偏好对选择吸入装置非常重要。一项真实世界研究显示16，患者的满意度与吸入装置的耐用性、优化设计和使用便捷性有关，而患者对吸入装置的满意度在很大程度上影响了患者的用药依从性。
对于症状较重或随访效果不理想的慢阻肺患者，常需要同时使用两种甚至三种药物。研究证实17，相比同时使用多种吸入方法不同的吸入装置，使用一种含复合制剂的吸入装置时，慢阻肺患者急性加重的发生率可降低18%左右。吸入次数越少，用药的依从性越高18。含复合制剂的吸入装置能减少用药次数，提高依从性，但不同吸入装置操作的便捷性及给药精准度会对疗效产生影响。多项研究表明，在常见的吸入装置中，包含三种长效药物的易纳器，每天仅需要一吸，可以提高患者的依从性、减少操作的错误19，20。在我国，临床上有数十种吸入装置可供治疗选择。部分吸入装置操作繁琐，或需要清洗、重新填装药物等操作，不仅使用麻烦，还可能导致药物浪费，甚至增加药物潮湿等风险。总之，在众多备选方案中，为患者选择适合的吸入装置已成为制定吸入治疗方案的关键一步。对于临床医生来说，不论吸入装置如何，在进行吸入治疗时，药物分子本身的优势及临床研究中表现出的患者获益，才是选择时参考的重要指标。
参考幻灯
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参考文献
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1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.