作者：马玉燕金文婷
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
女性，59岁，安徽人，-02-05医院感染病科。
主诉：听力下降1年，发热2周。
现病史：
-01患者出现双耳听力下降伴闷痛，外院诊断中耳炎，予以耳道灌洗及抗感染，效果不佳。
-11出现流脓涕，CT示鼻窦炎，抗感染治疗后无好转，近1月听力下降明显，目前左耳几近失聪，右耳重度听力障碍。
-01-20无诱因出现发热，Tmax39.6℃，伴畏寒，无寒战，伴头痛，程度不重，无喷射样呕吐等，伴咳嗽咳白痰，无咯血胸痛、尿急尿痛、腹痛腹泻、皮疹关节痛等。
-01-27医院呼吸科查WBC11.4*10^9/L，CRP.86mg/L，ESRmm/H，PCT0.ng/mL，ALT/AST66/42U/L，Cr72μmol/L；超声：未见肿大淋巴结，胸部CT：左肺下叶背段及右肺下叶内基底段团块状病灶，行支气管镜检查：管腔通畅，左下肺背段灌洗液细菌真菌涂片及培养阴性；涂片找抗酸杆菌及TB-DNA阴性；刷检阴性；未行活检。喉镜示鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎、渗出性中耳炎，头MRI平扫：双侧中耳炎，双侧乳突炎。考虑肺部感染、分泌性中耳炎，先后予头孢呋辛1.5gbid、阿奇霉素0.5gqd、哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h+氟康唑0.4gqd抗感染，仍反复发热。现为明确发热原因及肺内病灶性质收入我科。
起病来，精神欠佳，食眠可，大小便如常，体重未见明显改变。
既往史：-01住院期间发现血糖升高，饮食控制，未予降糖药物；否认高血压、冠心病等病史。否认结核及接触史。
二、入院检查（-02-05入院）
T：37.9℃ P：次/分R：20次/分BP：/84mmHg
粗测听力，右耳听力重度下降（需在耳边很大声说话才能听到），左耳极重度听力下降（听力基本丧失），神清，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，脑膜刺激征阴性，双肺未及干湿啰音，心律齐，腹软无压痛，双下肢不肿。
血常规：WBC8.75X10^9/L,N88.3%,Hb82g/L,PLTX10^9/L;
炎症标志物：hs-CRP.8mg/L，ESRmm/H，PCT0.29ng/mL，铁蛋白ng/mL；
尿常规：蛋白+，红细胞++，白细胞+；
生化：Alb27g/L,ALT/AST43/21U/L,Scrμmol/L，LDHU/L，Na/K/Cl/2.9/99mmol/L，CK/CK-MM11/5U/L；
糖代谢：HbAlc%7%，随机血糖9.7mmol/L；
心脏标志物：NT-pro-BNP.0pg/mL，cTnT正常；
G试验：33.8pg/mL；血隐球菌荚膜抗原阴性；T-SPOT：A/B0/1；
免疫球蛋白：IgG/IgM/IgA/IgG4均正常，补体正常；
肿瘤标志物：AFP、CEA、CA、CA、NSE、Cyfra、SCC均阴性；
免疫固定电泳：阴性；
心超：轻度主动脉瓣反流，EF65%。
胸部CT：两肺结节灶，双侧少量胸腔积液。
三、临床分析
病史特点：患者中年女性，慢性病程急性加重，听力下降1年，流脓涕3月，近1月听力快速下降，伴发热、头痛、咳嗽咳白痰，白细胞、CRP、ESR等炎症标志物升高，影像学示鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、双下肺结节，入院查尿蛋白及尿隐血阳性，血肌酐正常高限较外院升高，抗普通细菌治疗效果不佳。近期发现有糖尿病。病因及病原体方面考虑如下：
侵袭性真菌感染：患者有糖尿病史，主要为鼻窦、耳、肺病灶，伴发热，抗细菌效果不佳，需考虑可同时累及上下呼吸道的曲霉、毛霉等真菌感染可能，可进一步行GM试验，再次活检，组织或分泌物送检真菌培养及mNGS等证实。
慢性细菌性感染：患者慢性病程，反复耳鼻查体可见脓性分泌物，伴WBC、CRP、ESR升高，抗普通细菌感染效果差，需考虑结核或非结核分枝杆菌感染可能，可进一步行分泌物分枝杆菌培养、mNGS，肺穿刺活检组织病理和微生物检查以明确。
ANCA相关血管炎：可累及耳鼻喉、肺、气管支气管、肾等多个系统，也可仅累及单一器官。该患者发热头痛，有耳、鼻窦、肺、肾多系统受累依据，炎症标志物升高，入院后检查尿蛋白、尿隐血阳性，血肌酐升高，需考虑该疾病。可进一步完善自身抗体检测、肾脏穿刺、肺内病灶穿刺活检等进一步明确。病程中有*脓涕，不除外合并细菌真菌感染可能。
鼻咽部肿瘤伴全身转移：该患者以耳鼻症状起病，反复抗感染效果不佳，需考虑肿瘤性疾病可能，考虑鼻腔活检或肺活检以明确。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
02-05予厄他培南1gqd抗感染，辅以补充白蛋白、营养支持、控制血糖等；
02-06自身抗体回报：p-ANCA：(+)，MPO(髓过氧化物酶)RU/mL；c-ANCA、ANA、ENA、抗GBM抗体阴性；尿沉渣：尿RBC＞个/ml，均一型为主；24小时尿蛋白：0.79g/0.95g；肾脏超声：双肾大小正常，未见明显皮质回声增强；
02-06肾病科会诊考虑ANCA相关性血管炎累及鼻窦、耳、肺、肾可能大，建议肾穿刺明确；
02-06耳鼻喉科会诊：查体见双耳通畅，鼓膜浑浊增厚，未见穿孔，听力差，鼻腔见较多干痂，鼻中隔粘膜糜烂；
02-07血mNGS回报阴性（02-05留取）；痰细菌+真菌涂片及培养阴性，涂片找抗酸杆菌阴性；
02-08行超声引导下肾活检，穿刺后予甲泼尼龙40mgq12h抗炎，丙种球蛋白20gqd*5d调节免疫，辅以抑酸、补钙治疗；
02-10肾穿刺病理回报：符合MPO-ANCA相关显微镜下多动脉炎肾炎；血培养回报阴性（02-05留取）。
02-10鼻窦增强MRI：副鼻窦炎，双侧乳突炎；脑膜明显增厚强化，考虑炎性病变可能，转移待排。
02-10放射科张兴伟教授再次阅片，结合病史，考虑脑膜炎性改变可能大，肿瘤依据不足。
02-10神经内科会诊：考虑脑膜病变（炎症？）可符合ANCA血管炎脑膜受累；必要时可行腰穿或脑膜活检。
02-10肾病科随诊：肾脏病变较重，预后极为不良；排除肿瘤情况下（建议肺内病灶性质排除MT，完善PET/CT等除外脑膜转移性肿瘤）可予激素冲击；建议行利妥昔单抗治疗或排除肿瘤情况下行CTX冲击；MPORU/mL，建议行血浆置换！
02-10行CT引导左下肺穿刺活检；02-11初步病理：炎症性病变，未见肿瘤依据。
02-11行血浆置换1次，体温平，
02-17体温平，听力明显好转，咳嗽咳痰好转，无头痛，血肌酐稳定，尿量可，双下肢无水肿；
02-18停厄他培南，行PET/CT：脑膜炎性改变可能；副鼻窦炎，双侧乳突炎；右侧颈总动脉炎性改变可能；两肺下叶炎性病变可能；双肾炎性改变。
02-19无肿瘤依据，综合考虑ANCA相关血管炎累及鼻窦、耳、肺、肾、颈动脉、脑膜；转至肾内科治疗；
02-20肺穿刺正式病理回报（02-10行）：小血管炎相关病变不除外；肺组织细菌+真菌涂片及培养阴性，曲霉培养阴性，涂片找抗酸杆菌阴性；
02-21再次行血浆置换1次；
02-23行第一次利妥昔单抗mgst（美罗华）治疗（方案：每周mg×4次静滴）；
02-24患者体温平，双耳听力基本恢复正常，偶有头晕，无头痛，无咳嗽咳痰，复查Crμmol/L稳定；c-ANCA阳性，MPO.1RU/mL，CRP51.2mg/L，ESR7mm/H，PCT0.12ng/ml均较入院时明显下降；胸部CT：两下肺结节灶较前缩小；头增强MRI：双侧额颞部脑膜增厚伴强化（炎症可能）；双侧乳突炎症，部分副鼻窦炎症；较前好转。
02-25改泼尼松30mgqd口服出院。
出院后随访
-03-01患者体温平，听力基本恢复正常，尿量可，无双下肢水肿，拟03-02再次入院行第二利妥昔单抗治疗……
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
ANCA相关性血管炎（累及鼻窦、耳、肺、颈动脉、肾、脑膜）
2型糖尿病
诊断依据：
患者中年女性，慢性病程，听力下降1年，流脓涕3月，近1月快速加重并出现发热、头痛、肺内结节灶、尿检异常，脑膜广泛明显强化，多系统受累，血mNGS及痰病原学检查阴性，反复抗感染疗效差，入院查c-ANCA阳性，MPO滴度很高，肾活检及肺活检均符合血管炎表现，PET/CT见多系统炎症、颈动脉壁代谢增高，糖皮质激素、丙种球蛋白、血浆置换、利妥昔单抗联合治疗后体温平，头痛咳嗽咳痰好转，听力短期内明显改善，肌酐稳定，影像学见肺内、鼻窦、脑膜病灶吸收，治疗有效，故诊断明确。患者糖化血红蛋白升高，故考虑2型糖尿病诊断明确。六、经验与体会
ANCA相关性血管炎，是一种主要累及小血管的坏死性血管炎，包括肉芽肿性多血管炎(Granulomatosiswithpolyangiitis，GPA)、显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎。MPA症状和体征不具敏感性和特异性，可以发热、乏力、纳差体重下降等非特异性症状起病，容易误诊为上呼吸道感染、支气管炎等；另外，累及耳鼻、肺可出现脓涕、血涕、*痰、血痰等，与细菌性鼻窦炎、社区获得性肺炎、肺曲霉病等感染性疾病的临床表现类似，初诊时极易误诊并行抗感染治疗。该患者听力下降1年，病程中有脓涕，鼓膜浑浊，CT示中耳炎、鼻窦炎、乳突炎，与感染性疾病表现类似，门诊一直当作普通细菌感染治疗；然而反复抗细菌疗效差，听力障碍进行性加重并出现发热头痛等，门诊医生仍未考虑到该病调整方向，导致长期延误，反映我国相关临床医生对该类疾病认识不足，警惕性不够。该患者入院时我科医生即