没查尿常规，竟造成如此严重的后果！万万没想到……
咳嗽、发热伴肺部阴影，在呼吸内科非常常见。最近，《新英格兰医学杂志》（《NEJM》）报道1例患者，咳嗽伴畏寒、发热，肺部有一点不起眼的小片模糊影，医生给予抗感染治疗，没有行尿常规检查，遗漏重要线索，未能早期诊治，另外患者也没有按照医嘱2周后复诊。1月医院，已是病入膏肓：肾功能衰竭、高钾血症、神志不清。后来虽然诊断明确，但是肾功能没法恢复，只能靠血液透析维持生命。一泡尿液终身误！具体是怎么一回事呢？患者男，51岁，因“咳嗽伴畏寒、发热、疲乏、关节痛4周”医院就诊。开始为痰中带血，随后为干咳。在急诊，给予阿奇霉素抗感染治疗。1周后，另外一个医生开了克拉霉素。2周后，病情无好转。没有鼻塞、咽痛、头痛、耳痛、呼吸困难、恶心、腹泻、排尿困难及皮疹。美国医生的分析患者咳嗽伴畏寒、发热、乏力、关节痛，提示典型的急性病*性呼吸道感染，但是病程4周、没有流鼻涕及咽炎等不支持该诊断。持续的发烧和寒战，表明炎症是由感染、癌症或自身免疫性疾病引起的。肺结核、组织胞浆菌病或肺脓肿等慢性肺部感染是可能的。肺癌可能会并发阻塞性肺炎，也可以解释这些症状。既往史：焦虑症。左腿（4年前）和右腿（3年前）不明原因深静脉血栓形成。两次深静脉血栓形成均采用短期抗凝治疗。药物史是劳拉西泮（很少使用）和最近开的抗生素。从不吸烟，但是有大量饮酒史。最后一次饮酒是在症状发作前几周。没有使用违禁药物。最近他辞退了园艺工作。父母都有肺癌病史。没有凝血或出血性疾病的家族史。美国医生的分析苯二氮卓类药物和酒精的使用会增加误吸和肺脓肿的风险。园林绿化工作使患者面临各种肺部疾病的风险。化学药品（例如杀虫剂）和气雾化的有机化合物可引起过敏性肺炎。园林绿化工作还使他接触了可能感染肺的土壤病原体（例如诺卡菌或组织胞浆菌）。患者没有引起血液高凝的已知疾病，例如癌症、骨髓增生异常或炎症性肠病。可能患有未诊断的自身免疫病导致静脉血栓形成和肺泡出血，例如白塞病或抗磷脂抗体综合症。考虑到短暂的咯血和持续的关节痛，目前考虑具有出血性肺部表现的其他自身免疫性疾病，例如抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎或系统性红斑狼疮。查体：体温37.7°C，血压、心率、氧饱和度正常。无鼻窦压痛、咽部充血或颈部淋巴结肿大。双肺呼吸音清。心音正常，没有杂音。腹部无压痛。四肢无水肿、皮疹。关节无红肿、压痛或积水。辅助检查：血白细胞13.9×/L，74％为中性，11％的淋巴细胞，9％的单核细胞，5％的嗜酸细胞和1％的嗜碱性粒细胞。血红蛋白g/L，红细胞比容（HCT）45％，血小板×/L。肝肾功能正常。图1这样的一个患者，美国医生会怎么处理呢？处理：阿莫西林-克拉维酸抗感染7天。预约CT检查。由于交通不便，2周后患者没有返院随访照片，也没有去诊所就诊。美国医生的分析胸片所示模糊影，可能代表右中叶不张、浸润性病变或肿瘤。孤立的模糊影一般不考虑自身免疫性疾病，因为此病往往是多发病灶。误吸后可能发展为右中叶浸润性病变，并可能导致肺脓肿。肺癌仍然要考虑，特别是考虑到患者的肺癌家族病史。没有低氧血症、呼吸急促和啰音，需要考虑肺外疾病的可能性，例如心包囊肿、淋巴结肿大、纵隔感染或局部心包积液。一个月后，他的妻子把他带到急诊室，诉患者严重虚弱，疲乏，频繁肌肉痉挛。患者仍咳嗽，伴恶心。体格检查：体温36.7℃，血压/77mmHg，心率75次/min，呼吸频率16次/min，吸入空气下血氧饱和度97%。昏昏欲睡，右前胸壁有轻微的压痛，并有扑翼状震颤。美国医生的分析患者神志模糊考虑脑病所致，可能是由*物、代谢、结构性或感染性疾病引起的。肌肉痉挛（肌阵挛）通常是由药物、*素或代谢异常引起的。扑翼状震颤提示肝、尿*症或呼吸性脑病。胸壁局部压痛表明，胸部影像学上的非特异性病灶可能会刺激甚至侵犯胸壁。肺部的癌症或感染（例如结核病、放线菌病、脓胸或肺脓肿）可延伸至胸膜腔或胸壁。然而，咳嗽引起的肌肉骨骼疼痛是可能性最大的原因。辅助检查：血清钠mmol/L，钾8.0mmol/L，氯98mmol/L，碳酸氢盐12mmol/L，尿素氮63mmol/L，肌酐μmol/L，血糖7.3mmol/L，钙2.2mmol/L，磷4.2mmol/L。血白蛋白水平21g/L。血白细胞14.6×/L，中性粒细胞79％，淋巴细胞5％，单核细胞6％，嗜酸性粒细胞7％，嗜碱性粒细胞1％，血红蛋白g/L；HCT36.0％;血小板×/L。留置尿管，患者仍没有尿液。1月前还活蹦乱跳的。回家才1个月，患者就神志不清、肾功能衰竭、低蛋白血症、高钾血症，命悬一线。遇到不理解的家属，上次看病的医生摊上大事了。美国医生的分析无尿是由严重的肾脏损伤或完全性尿路阻塞引起的。肾脏超声检查可排除双侧输尿管梗阻。考虑到放置尿管后无尿，膀胱颈阻塞不太可能。使用抗生素（尤其是阿莫西林-克拉维酸）可能引起急性间质性肾炎。中度嗜酸性粒细胞增多提示药物引起的肾损伤，但患者在未接受抗生素治疗3周的情况下，急性间质性肾炎仍然进展，不支持。如果在尿液分析中发现了红细胞（特别是畸形的红细胞或铸型红细胞），则可能存在以咯血和肾小球肾炎为特征的肺肾综合征，例如ANCA相关的血管炎或抗肾小球基底膜病（GBM）。伴随的贫血和肾损伤提示需要进行血清蛋白相关检测以排除多发性骨髓瘤。患者的尿*症脑病和高钾血症提示需要立即血液透析。辅助检查：肌酸激酶、促甲状腺素正常。血沉75mm/h。C-反应蛋白升高。C3正常。C4稍高。HIV、乙肝和丙肝抗体均为阴性。胸腹部和盆腔CT平扫：右侧少量胸腔积液伴局部压迫性肺不张，无肿块或淋巴结肿大；肾脏表现为轻度水肿，无肾结石或肾积水。美国医生的分析目前考虑什么疾病？由于患者无尿，鉴别肾损伤最可能的病因仍然困难。肾脏缺血（例如，两个肾脏的静脉血栓形成）可能导致无尿。如果没有明确的溶血证据，则溶血性尿*症综合征和血栓性血小板减少性紫癜均难以诊断。动脉粥样硬化栓塞可引起急性肾损伤，并伴有嗜酸性粒细胞增多和补体水平变化，但患者近期没有动脉手术史或使用抗凝剂，也没有已知的动脉粥样硬化。咳嗽，胸部X片上的病灶，CT显示新出现的胸腔积液，胸膜炎疼痛等，提示胸膜炎和肺炎是潜在的疾病。CT上肺部未见病灶，可能表明之前胸片上的病灶为细菌性或病*性肺炎。胸腔积液提示潜在的传染性、自身免疫性或恶性疾病。但是，影像检查未见癌症的迹象。系统性红斑狼疮会侵犯胸膜和肾小球，但当该疾病活跃时，通常会伴有C3、C4降低（患者C3、C4没有降低）。相反，在ANCA相关的血管炎或抗GBM疾病中，补体水平通常是正常的，两者均俱会侵犯肺和肾。查找肺和肾疾病原因的最直接检查是肾脏活检，辅助检查包括ANCA，抗核抗体，抗双链DNA抗体和抗GBM抗体。辅助检查：抗核抗体阴性。未检测到抗心磷脂抗体。抗链球菌溶血素O抗体滴度正常。血培养阴性。经胸超声心动图正常。间接免疫荧光法测ANCA：阳性，滴度大于1：（正常值，1:20）。抗蛋白酶3：39U/ml（正常范围：0-3.5）。抗GBM抗体：U（正常范围：0-20）。美国医生的分析抗蛋白酶3和抗GBM抗体显著阳性，提示双重阳性自身免疫表型。ANCA相关血管炎和抗GBM疾病均可引起快速进行性新月体肾小球肾炎。抗GBM抗体会影响肺泡基底膜并导致弥漫性肺泡出血，这些抗体不会导致局灶性肺炎或胸膜炎。与ANCA相关的血管炎，如肉芽肿性多血管炎或显微镜下性多血管炎，更可能表现为局灶性肺和胸膜受累。疲乏、关节痛和病程长，是ANCA相关性血管炎的特征而非抗-GBM疾病，后者通常不会引起全身症状。但是，患者没有ANCA相关血管炎的其他体征，例如上呼吸道疾病、哮喘或皮疹。尽管以前的感染或化学物品暴露可能是诱发因素，但许多抗GBM疾病是特发性的。患者可能存在两种混合表型，两种致病性抗体都介导了肺肾综合征。需要进行肾活检，并获取组织进行免疫荧光检查，以确认抗GBM疾病，该病在这种混合型疾病中可能占主导地位。如果在活检中发现坏死和累及肾小球的新月体百分比很高，则表明肾脏病变预后不良。治疗患者开始用大剂量静脉注射甲基泼尼松龙进行经验治疗。图2肾脏活检标本（图2）在光学显微镜下显示出严重的肾小球肾炎。96%的肾小球显示细胞到早期纤维细胞性新月体或坏死。荧光显微镜示沿肾小球基底膜分布的IgG和补体呈线条状免疫荧光染色，这是抗GBM疾病的病理学特征。少数小动脉为血栓性微血管病变，这是ANCA相关疾病的典型特征。根据临床表现，抗体滴度升高和活检结果，诊断：肾小球性肾炎合并ANCA和抗GBM抗体“双抗体阳性”疾病。口服环磷酰胺，随后给予利妥昔单抗和血浆置换。该患者在住院后的第15天出院，尽管他仍然依赖血液透析。1年后，患者没有复发性血管炎事件，复查ANCA和抗GBM抗体阴性。给予霉酚酸治疗，继续血液透析。后记患者表现为咳嗽伴畏寒、发热、乏力、关节痛，胸片示病灶局限在右侧心膈角区域，没有多发的病灶，提示呼吸道感染性疾病，并且血肌酐等正常，接诊医师没有进一步鉴别多系统损害的疾病，例如血管炎等，三次都是按照感染性疾病给予抗感染治疗，错过治疗时机。倘若发病之初就查尿常规，发现尿红细胞、尿蛋白等线索，进一步鉴别血管炎等多系统损害的疾病，及早诊断、尽早治疗，则有希望避免肾功能衰竭。患者突然肾功能衰竭，之前的尿常规一般会有尿红细胞异常，假如早期行尿常规、尿红细胞形态分析，发现较多畸形红细胞，则可尽早发现肾脏病变，进一步检查血管炎等自身免疫性疾病，可延缓病情进展。单纯看血肌酐、尿素氮，是不能判断肾功能正常的。尿液分析叫尿常规，是有道理的！另外，患者发热、咯血、乏力、关节痛等，考虑为ANCA相关血管炎所致。患者突然肾功能衰竭，血红蛋白下降，则考虑主要原因为抗GBM抗体疾病（1型急进性肾小球肾炎），此病会迅速恶化，但是全身症状少见。参考文献：[1]NEnglJMed;:-60.DOI:10./NEJMcps本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：孙丹雄
责任编辑：戴戴
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